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(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院藥學部，陜西 西安 710061;2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院離退休科;3.西安交通大學第一附屬醫(yī)院病案室；4.西安交通大學附屬紅會醫(yī)院臨床藥學科；5.西安交通大學藥學院)

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率25%～79%[1]。臨床表現(xiàn)為情緒低落、失眠、食欲減退等。對患者的生活質量造成嚴重影響。在臨床中，PSD容易被患者和其家屬忽視。單純抗抑郁藥物治療或單純的認知療法能夠對患者抑郁癥狀有所改善，但往往整體療效尚不太理想。來士普為典型的選擇性較強的抗抑郁藥。認知行為治療是廣泛應用于各種精神障礙的結構性很強的治療方案。本研究探討了抗抑郁藥來士普聯(lián)合認知行為治療對PSD患者的有效性。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究為隨機、雙盲、前瞻性研究，選擇2014年5月～2016年5月期間在我院就診的腦卒中抑郁患者200例納入本項研究，隨機分為空白對照組，對照組1，對照組2及觀察組，各50例。其中空白對照組不進行任何治療，對照組1實施認知行為治療，對照組2實施來士普治療，觀察組在對照組2用藥基礎上進行認知行為治療，各50例。臨床研究通過我院的倫理委員會審核批準。納入標準：①漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)24項版本評分>17分[4]；②意識清楚，無失語，可配合檢查；③簽署知情同意書。排除標準：①無法溝通者；②有精神疾病史；③伴有嚴重軀體疾病的患者?？瞻讓φ战M中，男25例，女25例；年齡38.7～71.3歲，平均52.3±6.4歲；病程 0.7～13.5個月，平均5.8±1.6個月。對照組1中，男26例，女24例；年齡38.2～72.6歲，平均52.8±6.6歲；病程 0.5～14.3個月，平均6.3±2.1個月。對照組2中，男24例，女26例；年齡39.3～72.1歲，平均51.6±6.1歲；病程 0.6～13.9個月，平均6.1±1.5個月。觀察組中，男24例，女26例；年齡 39.8～72.8歲，年齡 53.4±6.5歲；病程 0.5～12.4個月，平均5.7±2.2個月，兩組在年齡、性別、受教育程度、漢密爾頓量表評分、神經功能缺損評分等資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2治療方法空白對照組患者不給于任何治療，對照組1患者實施團體認知行為治療和個性化認知行為干預，對照組2給予脫水降顱壓、神經營養(yǎng)藥等腦卒中常規(guī)藥物治療和康復治療。觀察組在對照組基礎上給予來士普(國藥準字J20100165，西安楊森制藥有限公司)，10 mg/次，1次/天。觀察組同時實施團體認知行為治療和個性化認知行為干預[2]。團體認知治療：患者在每周三下午1點進行集體授課，時間為下午1點～下午3點。集體授課中需要由2名取得副主任級別的醫(yī)生參與，每組10名患者及其家屬。授課內容包括腦卒中后抑郁的疾病知識、治療方法及所用藥物等。授課后進行提問和討論。個性化認知行為干預：主動與患者交談，和藹真誠，幫助患者找到存在的問題，克服不良情緒及認知，建立正確的認知模式。

1.3觀察指標及療效評價神經功能采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評價，患者日常生活能力通過改良巴氏指數(shù)評定表 (Improved Barthel index rating，MBI)進行評價[3]，MBI評分內容包括修飾、洗澡、進食等10個日常生活項目，滿分為 100分，分值越高表示患者日常生活活動能力(ability of activity of daily living，ADL)越好[4]。抑郁癥狀用HAMD項版本進行評價。依據HAMD評分減分率，于第16周評估療效。治愈：減分率≥75%；顯效：50%～74%；有效：25%～49%；無效：減分率<25%[5]。HAMD減分率=[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%，總有效=治愈+顯效+有效。各量表經過一致性檢驗。

1.4統(tǒng)計學處理用統(tǒng)計軟件SPSS13.0處理。計數(shù)資料采取平均數(shù)±標準差表示，組間比較用t檢驗。計數(shù)資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結　　果

2.1四組臨床療效評價治療后，觀察組總有效率為92%(46/50)，空白對照組為16%(8/50)，對照組1為70%(35/50)，對照組2為74%(37/50)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　四組患者臨床療效的比較　(例，%)

與空白對照組比較，aP<0.05；與對照組1比較，bP<0.05；與對照組2比較，cP<0.05

2.2四組患者各項評分的比較對照組1、對照組2及觀察組患者治療后12周HAMD、NIHSS、MBI評分均優(yōu)于治療前，且觀察組明顯優(yōu)于對照組1、對照組2，見表2。

3　討　　論

PSD是腦卒中常見的并發(fā)癥，具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的特點，臨床上應引起重視。目前，一般認為腦卒中后抑郁的發(fā)生跟神經遞質有關。如單胺類神經遞質神經通路異常，促使患者產生抑郁等不良情緒。另外，腦卒中患者長時間的神經功能缺陷，可能受到家庭、社會、經濟問題等影響，導致病后出現(xiàn)生理心理問題，心理護理在腦卒中感覺障礙的患者中尤其重要[5-6]。

表2　四組患者HAMD、NIHSS、MBI評分的比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組1治療后比較，bP<0.05；與對照組2治療后比較，cP<0.05

抗抑郁藥的應用是PSD的主要治療措施之一。來士普是一種新型的5-HT再攝取抑制劑(SSRI)，是典型的選擇性較強的抗抑郁藥。其是西酞普蘭的左旋異構體，能夠抑制神經元對5-HT的攝取，增強患者腦內5-HT水平，促進突觸傳遞，從而可更好地促進脊髓運動的神經元功能，緩解抑郁癥狀。來士普起效比較快，一般一周左右。尤其是用于治療重度抑郁患者其療效顯著優(yōu)于其他抗抑郁類藥物，不良反應少，耐受性好[7]。心里干預也是腦卒中的一種治療方法。認知行為治療(CBT)是歐美等臨床指南推薦的一種通過改變患者認知和行為消除患者不良情緒的心理療法[8]。胡華麗，等[9]學者收集60例腦卒中后抑郁患者，隨機分為觀察組和對照組,觀察組采用反饋式認知行為治療，對照組采用常規(guī)治療，經過認知行為治療10周后，研究組患者均取得較明顯的改善。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，四組患者治療后HAMD、NIHSS、MBI評分比較，觀察組明顯優(yōu)于空白對照組、對照組1、對照組2，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其原因可能是來士普作為新型的強選擇性5-HT抗抑郁藥，可有效抑制神經元對5-HT的攝取，促進突觸傳遞，恢復神經元功能，緩解抑郁癥狀。而心里干預可通過改變患者認知和行為消除患者不良情緒的心理療法[10-11]。

綜上所述，抗抑郁藥物治療加用認知行為療法可以促進抑郁情緒的改善和神經功能恢復，并可提高ADL能力。