李自剛　黃君　王宗云　張明

(宜賓市第一人民醫(yī)院普外科，四川　宜賓 644000)

惡性膽道梗阻為膽道、壺腹部及胰腺等原發(fā)腫瘤或肝門部轉(zhuǎn)移腫瘤等侵犯、壓迫膽道所引起的臨床常見疾病，早期缺乏典型癥狀，臨床確診時多已失去根治性手術(shù)機會，姑息性治療成為本病患者主措[1]。肝膽胰區(qū)解剖特點及腫瘤生物學(xué)特性，根治性手術(shù)切除率較低、手術(shù)難度較大且并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床應(yīng)用局限性較大[2]；隨醫(yī)學(xué)水平不斷進展自擴式金屬支架植入(self-expanding metal biliary stents, SEMS)已成為惡性膽道梗阻患者有效治療方案[3]，但長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)隨腫瘤生長擠壓支架、膽道上皮過度增生和支架內(nèi)沉積物影響，支架內(nèi)再堵塞率升高，存在較高復(fù)發(fā)率和死亡率[4]。近年射頻消融(RFA)治療在惡性膽道梗阻患者中的應(yīng)用逐漸廣泛，該術(shù)中采用一種新型雙極射頻消融導(dǎo)管，經(jīng)皮內(nèi)鏡或經(jīng)皮肝穿刺途徑消融，發(fā)揮滅活部分膽道腫瘤,疏通狹窄堵塞膽道,繼而改善患者生活質(zhì)量的作用[5]；然而現(xiàn)階段臨床有關(guān)RFA聯(lián)合SEMS對惡性膽道梗阻患者實驗室指標(biāo)等影響研究尚無定論，為此,我們開展了臨床對照性研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取宜賓市第一人民醫(yī)院2014年1月～2017年7月收治的82例惡性膽道梗阻患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診惡性膽道梗阻。②年齡<80歲。③本研究符合赫爾辛基宣言，患者自愿簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有根治性切除術(shù)指征。②合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙。③大量頑固性腹水。按入院順序編號隨機分為對照組(接受SEMS治療，n=41)和聯(lián)合組(實施RFA聯(lián)合SEMS治療，n=41)，對照組中男21例，女20例，年齡49～75歲，平均年齡(62.24±5.47)歲，病因：膽管細(xì)胞癌、肝細(xì)胞癌侵犯肝門部膽管、胰腺癌侵犯膽總管各15、19、7例；聯(lián)合組男22例，女19例，年齡50～76歲，平均年齡(61.98±5.51)歲，病因：膽管細(xì)胞癌、肝細(xì)胞癌侵犯肝門部膽管、胰腺癌侵犯膽總管各14、20、7例。兩組基線資料相較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　兩組一般資料比較Table 1　Comparison of general data between the two groups

1.2手術(shù)方法兩組患者入院后均行經(jīng)皮肝穿刺膽道造影引流24～78h后，待總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)明顯下降后，患者平臥位，常規(guī)消毒右季肋區(qū)，依據(jù)術(shù)前CT或MRI檢查結(jié)果選擇穿刺點，局麻后在透視引導(dǎo)下采用微穿刺針自右側(cè)腋中線第7～9肋間隙刺入，穿刺針尖距椎體右緣2cm左右時停止進針，后退出穿刺針芯，邊退針邊緩慢注入造影劑，至膽道開始顯影時將穿刺針固定，取出注射器可見膽汁自穿刺針尾部流出，交換系統(tǒng)，引入超滑導(dǎo)絲，穿刺通道擴張，置入單彎導(dǎo)管行膽道系統(tǒng)造影；對照組接受SEMS治療，經(jīng)交換導(dǎo)絲將支架推送系統(tǒng)置入，精準(zhǔn)定位后將網(wǎng)狀編織型鎳鈦合金膽道支架放置其中，放置膽道引流管持續(xù)引流膽汁，引流3d左右后在超聲下膽道造影檢查明確膽管無擴張后，將引流管拔出，在D SA 引導(dǎo)下經(jīng)穿刺竇道利用球囊擴張膽道狹窄部位植入鎳鈦記憶合金支架(購自南京微創(chuàng)公司)，依據(jù)梗阻段長度選用50～100 m m支架，肝內(nèi)膽管選用直徑8 mm支架，肝外選用直徑10 mm支架，同時給予患者保肝、利膽和抗感染等藥物治療。聯(lián)合組則實施RFA聯(lián)合SEMS治療，經(jīng)交換導(dǎo)絲將8F導(dǎo)管鞘更換，引入經(jīng)皮穿刺式雙極射頻消融導(dǎo)管(HabibTMEndoHPB，EMcisio公司提供)，導(dǎo)管頭端兩金屬電極中點準(zhǔn)確定位在膽管受侵部位，射頻發(fā)生儀連接好，功率設(shè)為10W，時間定為60～120s，每次消融長度為25mm，狹窄或堵塞段>25mm則分段分次消融。

1.3觀察指標(biāo)①于術(shù)前及術(shù)后7d采用全自動生化儀測定并比較兩組TBIL、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白蛋白水平。②術(shù)后3、6、9、12個月行數(shù)字減影血管造影檢查，統(tǒng)計并比較兩組術(shù)后支架通暢率。③術(shù)后隨訪兩組生存情況，比較術(shù)后6、12個月生存率和中位生存時間。④統(tǒng)計并比較兩組膽道出血、膽汁漏、膽道感染、引流管阻塞、支架移位等并發(fā)癥發(fā)生率。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后實驗室指標(biāo)比較術(shù)前兩組TBIL、ALT、γ-GT及白蛋白水平比較無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后兩組TBIL、ALT、γ-GT均較術(shù)前明顯降低，白蛋白明顯升高，且聯(lián)合組變化幅度較對照組明顯增大，差異顯著(P<0.05)，見表2。

2.2兩組術(shù)后支架通暢率比較術(shù)后3、6個月兩組支架通暢率相較無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后9、12個月聯(lián)合組支架通暢率較對照組明顯升高，差異顯著(P<0.05)，見表3。

2.3兩組術(shù)后生存情況比較兩組術(shù)后6個月生存率比較無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后12個月聯(lián)合組生存率較對照組明顯升高(P<0.05)，且聯(lián)合組中位生存時間較對照組明顯延長(P<0.01)，見表4和圖1。

表2　兩組手術(shù)前后實驗室指標(biāo)比較Table 2　Comparison of laboratory indexes between the two groups before and after operation

注：與同組檢查前比較，①P<0.05

表3　兩組術(shù)后支架通暢率比較[n(×10-2)]Table 3　Comparison of stent patency rate between the two groups after operation

Table4Comparisonofsurvivalbetweenthetwogroupsafteroperation

組別n術(shù)后6個月術(shù)后12個月中位生存時間(個月)聯(lián)合組4125(60.96)10(24.39)8.76±1.90對照組4120(48.78)3(7.32)6.31±1.41 2/t1.2314.4796.630P>0.05<0.05<0.01

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較術(shù)后聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組略低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.497，P>0.05)，見表5。

2.5典型病例治療前后影像學(xué)圖像分析治療前惡性膽道梗阻患者PTC圖像提示，左右肝管和內(nèi)膽管明顯擴張；經(jīng)RFA聯(lián)合SEMS治療后圖像提示，左右肝管和肝內(nèi)膽管的擴張得以有效緩解，支架通暢，見圖2a、b。

圖1　聯(lián)合組和對照組術(shù)后生存曲線比較

Figure1Comparisonofpostoperativesurvivalcurvesbetweenthecombinedgroupandthecontrolgroup

表5　術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(×10-2)]Table 5　Comparison of the incidence of complications between the two groups after operation

圖2　典型病例治療前后影像學(xué)圖像Figure 2　Imaging images of typical cases before and after treatment

注：a. 惡性膽道梗阻患者治療前PTC圖像；b. RFA聯(lián)合SEMS治療后圖像

3　討論

惡性膽道梗阻診治不及時，將引發(fā)肝腎功能衰竭、心功能不全及凝血功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，目前SEMS是失去手術(shù)切除機會的惡性膽道梗阻患者有效治療方案[6]；SEMS重建膽汁引流通道以其準(zhǔn)確定位、創(chuàng)傷小及療效確切等優(yōu)勢在惡性膽道梗阻中應(yīng)用日益廣泛，但因支架放置后，腫瘤會繼續(xù)經(jīng)支架網(wǎng)眼生長至膽道內(nèi)，加之SEMS僅重建了膽汁引流通道，并未對病灶進行針對性治療，易出現(xiàn)膽道再狹窄、膽道支架再堵塞等并發(fā)癥[7]。相關(guān)學(xué)者研究指出，SEMS術(shù)后患者中位通暢時間僅為4個月[8]。近年來膽道內(nèi)導(dǎo)管射頻消融技術(shù)逐漸應(yīng)用于惡性膽道梗阻治療中，且臨床實踐表明膽道內(nèi)射頻消融技術(shù)聯(lián)合膽道支架是中晚期惡性膽道梗阻患者首選治療方案[9]。

沙俊峰等[10]研究指出，經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架治療惡性膽道梗阻不僅操作簡便，成功率高，且安全有效。張凱等[11]研究表明，經(jīng)皮肝內(nèi)穿刺膽道內(nèi)射頻消融術(shù)治療惡性膽道梗阻是安全可行的，其在提高金屬支架通暢率方面效果明顯。Rustagi T等[12]文獻報告指出，SEMS是惡性膽管梗阻治療標(biāo)準(zhǔn)，而RFA在惡性膽管梗阻支架治療中可有效提高支架通暢率。目前國內(nèi)外有關(guān)SEMS和RFA在惡性膽道梗阻患者治療中的應(yīng)用效果早已涉及，但有關(guān)SEMS聯(lián)合RFA與單一SEMS治療惡性膽道梗阻患者的臨床效果及遠(yuǎn)期預(yù)后研究尚缺乏全面性。本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組實驗室指標(biāo)TBIL、ALT、γ-GT降低較對照組明顯，術(shù)后3、6個月兩組支架通暢率無明顯差異，但術(shù)后9、12個月聯(lián)合組支架通暢率明顯高于對照組，且聯(lián)合組術(shù)后12個月生存率也明顯高于對照組，中位生存時間明顯長于對照組。TBIL、ALT、γ-GT、白蛋白是反映機體肝功能的重要指標(biāo)[13]，術(shù)后聯(lián)合組肝功能指標(biāo)降低，白蛋白升高較對照組明顯，表明SEMS聯(lián)合RFA治療惡性膽道梗阻患者時，在改善患者肝功能方面效果較單一SEMS治療惡性膽道梗阻佳；且聯(lián)合組術(shù)后中后期支架通暢率更高，預(yù)后生存期更長，且有一定安全性，這與揚超等[14]人研究得出的SEMS聯(lián)合RFA治療惡性膽道梗阻可進一步提高患者支架通暢率的結(jié)論相符。由于單一SEMS治療過程中，術(shù)中僅重建了膽汁引流通道，并未對導(dǎo)致膽道狹窄及堵塞的根本原因進行有效治療[15]，因而術(shù)后患者肝功能指標(biāo)并未得以有效改善，且術(shù)后膽道支架再堵塞、再狹窄風(fēng)險高，進一步影響患者預(yù)后生存期[16]；而SEMS聯(lián)合RFA治療，RFA治療中可有效處理高位膽道梗阻，患者耐受性較好[17]，通過滅活部分侵入膽管腫瘤，達到局部控制膽道內(nèi)腫瘤快速生長和積極降低實驗室指標(biāo)的目的，同時不可延長SEMS術(shù)后支架通暢率，最終發(fā)揮延長預(yù)后生存期的目的[18-19]。在手術(shù)安全性方面，本次研究發(fā)現(xiàn)兩種治療方案安全性相當(dāng)，表明聯(lián)合治療方案并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，這與RFA施行中需注意準(zhǔn)確定位消融部位、消融電極避免接觸正常膽管等操作要點有一定關(guān)系[20]。

4　結(jié)論

本文結(jié)果表明，RFA聯(lián)合SEMS治療惡性膽道梗阻時，在降低肝功能指標(biāo)，提高白蛋白水平，提高中后期支架通暢率，以及延長生存期方面的積極作用較單一SEMS更具優(yōu)勢，可作為無外科手術(shù)切除指征的惡性膽道梗阻患者的一種安全有效治療方案，可供同行參考借鑒。