張敏　王雙　陳平

(1.四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610011；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院老年內分泌科， 四川 成都610072)

糖尿病是一種常見的慢性疾病，需要長期管理以防治各種急慢性并發(fā)癥，提高患者生活質量，延長患者壽命。門診患者往往因為糖尿病知識的匱乏、生活方式或周圍環(huán)境的不良影響，血糖自我管理的難度進一步加大，特別是使用胰島素的患者[1-2]。多種因素可造成他們在治療時產生胰島素心理抵抗而拒絕或中斷使用。大樣本多中心的“糖尿病明智態(tài)度和需求(DWAN)”研究發(fā)現(xiàn)，一半以上的患者擔心使用胰島素[3]。遠程醫(yī)療模式是利用有線或無線網絡技術為醫(yī)療實踐提供支持，利于管理患者，具有便捷、高效、廉價的優(yōu)勢。Marcolino等[4]薈萃分析了13項遠程醫(yī)療管理糖尿病的研究顯示，遠程醫(yī)療可使糖化血紅蛋白的水平較對照組下降約0.44%，血糖明顯改善。本研究通過“醫(yī)生熱線”、“系統(tǒng)短信”結合“專場教育”的遠程醫(yī)療模式管理使用基礎胰島素治療的2型糖尿病(T2DM)患者，以探索它對患者基礎胰島素治療依從性及血糖療效的影響。

1　資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年5月～2017年3月在四川省人民醫(yī)院就診的糖尿病患者437例。納入標準：①年齡≥18歲的(T2DM)患者。②初次使用基礎胰島素治療。③意識清楚，有理解及生活自理能力。④自愿參加本研究。排除標準:①Ⅰ型糖尿病患者。②合并心、腦、肝、腎等臟器疾病。③行動不便、不能正常交流及拒絕參與自我管理者。所有患者在初診時簽署知情同意書，由專職護士錄入患者的個人信息及處方的診療信息。

1.2研究方法

1.2.1遠程醫(yī)療干預包括三步，第一步：專職護士對入組患者均進行首次面對面胰島素知識教育，并在護士指導下完整觀看“跟我學注射”、“走進胰島素”；“了解血糖管理”3個患者教育視頻。第二步：進行“專場教育”。定義為患者參加醫(yī)院組織的每月1次的面對面患者教育會，接受糖尿病日常護理、用藥知識和指導。第三步：“醫(yī)生熱線”隨訪。定義為首診醫(yī)生每月1次電話隨訪，接聽的患者向醫(yī)生反饋治療情況，提出治療中的疑問并獲得解答。

1.2.2空腹血糖(FPG)和胰島素使用情況隨訪在患者入組后第 1 、2 、4 、8和12 周，系統(tǒng)通過短信自動提醒患者完成、提交FPG 值和基礎胰島素劑量，同時護士主動電話采集患者的FPG值和基礎胰島素劑量并錄入系統(tǒng)。醫(yī)生通過“醫(yī)生熱線”電話隨訪，為患者提供生活方式、用藥方法、胰島素劑量調整和返院復診等針對性指導，及時優(yōu)化治療方案，促進血糖達標。治療依從性定義為是否停止使用基礎胰島素。

1.3觀察指標觀察周期12周。主要指標:①FPG達標率。FPG≤7.0mmol/L定義為FPG達標。對于完成12周隨訪的患者，最近一次有效FPG值≤7.0mmol/L即認定該患者FPG 達標。②基礎胰島素的停藥率。次要指標：自我血糖監(jiān)測(SMBG)數(shù)據(jù)提交次數(shù)。

2　結果

2.1基線資料研究結束共篩選出437例患者，其中未提交FPG數(shù)據(jù)者41例，最終入組并完成FPG數(shù)據(jù)提交者396例；年齡≥60歲172例(39.4%)，<60歲265例(60.6%)，平均年齡(54.93±12.95)歲，平均病程2(1～3)年。437例患者根據(jù)FPG提交情況分為未完整提交FPG數(shù)據(jù)組243例和完整提交 FPG數(shù)據(jù)組194例。兩組基線資料除單純口服降糖藥者外，其他指標組間差異不明顯(P>0.05)，見表1。

2.2遠程醫(yī)療管理對患者胰島素治療依從性及FPG達標率的影響在12周的隨訪期內，患者總體FPG達標率為71.2 % ( 282 /396 例)。多因素logistic回歸分析結果顯示，在調整了年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、病程、初始 FPG、初始單位體重胰島素劑量和既往治療方案等影響因素后，未參加“醫(yī)生熱線”(OR=0.310，95%CI：0.163～0.589)和“專場教育”(OR=0.173，95%CI：0.107～0.280)均降低患者胰島素治療的依從性。未參加“專場教育”還會降低FPG達標率(OR=0.412，95%CI：0.232-0.731)。較高的BMI(BMI≥28 kg/m2組，OR=0.227，95%CI：0.063～0.826)也會降低患者胰島素治療的依從性，提示“專場教育”和“醫(yī)生熱線”是影響患者胰島素治療依從性和 FPG 達標的重要因素，見表2。

2.3遠程醫(yī)療管理對患者FDG數(shù)據(jù)提交次數(shù)及基礎胰島素使用的影響完整提交 FPG 數(shù)據(jù)組與未完整提交 FPG 數(shù)據(jù)組比較，參加“專場教育”(2= 80.80，P<0.001)和“醫(yī)生熱線”(2= 39.84，P<0.001)的患者完整提交FPG數(shù)據(jù)比例明顯高于未完整提交FPG數(shù)據(jù)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同時完整提交FPG數(shù)據(jù)組無胰島素停藥病例，與未完整提交FPG數(shù)據(jù)組比例比較，差異有統(tǒng)計學意義(2=56.60，P<0.001)，見表3。

表1　使用基礎胰島素的T2DM患者的基線資料[n(×10-2)]Tab 1　Baseline characteristics of T2DM patient using basal insulin

表2　T2DM基礎胰島素治療的依從性及FPG達標率的多因素logistic回歸分析[n,n(×10-2)]Table 2　Multivariate logistic analysis of the FPG control rate, treatment adherence for the type 2 diabetes using basal insulin treatment

注：治療依從性即未?；A胰島素；FPG達標率即≤7.0mmol/L

表3FPG提交次數(shù)及基礎胰島素使用的影響因素比較[n(×10-2)]

Table3Comparisonofthedatasubmittedbyfastingbloodglucoseandtheinfluencefactorsofbasalinsulinuse

　影響因素完整提交FPG數(shù)據(jù)組(n=194)未完整提交FPG 數(shù)據(jù)(n=243) 2P停用胰島素0(0.0)61(25.1)56.600<0.001醫(yī)生熱線　是　　　　　否62(32.0)132(68.0) 20(8.2)223(91.8)39.846<0.001專場教育　是　　　　　否115(59.3)79(40.7)43(17.7)200(82.3)80.809<0.001

3　討論

2009年，“糖化血紅蛋白監(jiān)測網”的調查結果顯示[8]，我國使用基礎胰島素的T2DM患者的血糖達標率僅為15.2%，血糖管理形式嚴峻。盡管指南均將糖尿病的教育管理納入推薦內容，但我國仍亟待加強對使用胰島素患者進行規(guī)范而全面的教育管理[5]。本研究著眼于該類人群的教育和管理，探索遠程醫(yī)療管理對患者基礎胰島素治療依從性及血糖療效的影響。已有研究證實，控制FPG是T2DM整體血糖控制的基礎，也是降低糖尿病慢性并發(fā)癥風險和切斷胰島B細胞功能衰竭這一惡性循環(huán)的關鍵點[6]。FPG對餐后血糖和血糖漂移度都具有很好的預測價值[7]。因此，本研究選取FPG達標率作為主要評估指標。本研究發(fā)現(xiàn)，經過12周的教育、管理，患者總體FPG達標率高達71.2 % ，明顯高于我國2009年僅15.2%達標率的調查結果，體現(xiàn)了糖尿病教育管理對降糖療效的重要影響。本研究根據(jù)患者FPG提交情況分為未完整提交FPG數(shù)據(jù)和完整提交FPG數(shù)據(jù)兩組。其基線資料顯示，是否完整提交FPG數(shù)據(jù)的兩組間除了單純口服用藥差異顯著以外，其他因素兩組間無顯著性差異(P>0.05)，因此兩組間可以進行比較。在基線可比的情況下，調整了年齡、性別、病程、初始FBG水平等影響因素后，未參加“醫(yī)生熱線”和“專場教育”均降低患者胰島素治療的依從性。未參加“專場教育”還會降低FPG達標率。而本研究中的患者血糖管理，除了傳統(tǒng)面對面的“專場教育”外，還結合了“醫(yī)生熱線”、“系統(tǒng)短信”這種遠程醫(yī)療管理模式得以實現(xiàn)。特別是“醫(yī)生熱線”這種跨越時間、地域局限性進行直接醫(yī)患交流的模式，不僅增進了雙方的彼此信任，而且又指導了患者及時調整方案，保證了用藥安全和治療的延續(xù)性，提高了患者的遵醫(yī)行為，對患者的健康教育和醫(yī)療指導也更持續(xù)高效地延伸到院外。這在本研究中得到了印證。國外資料顯示，遠程網絡管理居家的T2DM患者的飲食及口服藥物1年后，可明顯改善患者糖化血紅蛋白(HbA1c)與平均自測血壓[8]。遠程血糖管理還明顯提高患者對血糖管理措施的滿意度，并且滿意度與年齡呈正相關，尤其是60歲以上的老年人群[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，未參加“專場教育”的患者不僅降低胰島素治療的依從性，還會降低FPG達標率，因此糖尿病的定期教育更是患者遵醫(yī)行為和取得控糖療效的保障。

本研究結果還發(fā)現(xiàn)，參加“專場教育”和“醫(yī)生熱線”的患者完整提交FPG數(shù)據(jù)的比例明顯高于未完整提交FPG數(shù)據(jù)組；完整提交FPG數(shù)據(jù)組的胰島素治療的依從性也明顯高于未完整提交FPG數(shù)據(jù)組。由此可見，面對面“專場教育”結合“醫(yī)生熱線”的遠程指導，大大提高了患者SMBG 配合程度和基礎胰島素治療依從性，更好地遵循了《中國血糖監(jiān)測臨床應用指南》的建議[10]。本研究還采用了系統(tǒng)短信自動提醒患者監(jiān)測、提交血糖及胰島素數(shù)據(jù)，對促進患者血糖自我管理也起到了非常重要的作用。國外學者發(fā)現(xiàn)，每日發(fā)送3條短信提醒患者監(jiān)測血糖，可使T2DM患者的血糖監(jiān)測頻率增加，經濟成本低，應答率較高[11]。系統(tǒng)綜述也顯示，短信息還可提高患者自我效能感，輔助患者更快地將胰島素調整到目標劑量，改善胰島素注射的依從性[12-15]。在我國進行的多中心大樣本，基于醫(yī)生、護士和患者的移動醫(yī)療患者管理模式(“ 三位E體”)在中國T2DM患者中也已證實，完成首日教育使患者SMBG配合程度增加1. 68倍，治療依從性增加1.22倍；參加患者教育活動使這兩個指標完成的概率分別增加3.17倍和3.36倍[16]。我們的研究結果與此有類似之處。本研究還發(fā)現(xiàn)，較高的BMI(BMI≥28 kg/m2)會降低患者胰島素治療的依從性，推測其原因，可能與該組患者及其醫(yī)生對較長時間使用胰島素而帶來體重增加副作用的顧慮有關。

4　結論

本研究結果顯示，基于“醫(yī)生熱線”和“系統(tǒng)短信”的遠程醫(yī)療結合“專場教育”的管理模式便于延續(xù)患者管理，利于提高患者胰島素治療依從性，從而促進FPG達標。本研究的不足之處在于樣本量小，局限于一家醫(yī)院，觀察時限短，未搜集餐后血糖、HbA1C以及低血糖等數(shù)據(jù)；患者的遠程指導也較局限于短信提示和電話隨訪的方式，醫(yī)療管理形式比較單一，人力成本的減少幅度還不夠明顯[17-20]。風起云涌的互聯(lián)網時代必將催生更加高效、經濟、便捷的移動醫(yī)療模式服務于更多的糖尿病患者。