韓德前　黃媚娟　唐源　唐穎　李昱立

(四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院·華西醫(yī)院　1.胸部腫瘤科，2.病理科，四川 成都 610041)

多原發(fā)肺癌 (multiple primary lung cancers，MPLC)的概念最早由Beyreuther提出，是指在同一患者肺內(nèi)同時或先后出現(xiàn)兩個或兩個以上不同起源的原發(fā)惡性腫瘤，組織類型可以相同或不同。以診斷時間間隔6個月為界，分為同時性MPLC(synchronous MPLC，SMPLC) 和異時性MPLC(metachronous MPLC，MMPLC)。SMPLC以腺癌為常見主要病理類型[1]，其診斷有時較困難，容易被誤診為肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌。現(xiàn)將我院胸部腫瘤科1例同時、異側(cè)雙原發(fā)肺癌的診治經(jīng)過報告如下。

1　病例資料

患者男性，59歲，工人，因“反復(fù)咳嗽、咳痰5月余，加重伴氣緊15d”于2016年6月26日入院。既往有腦梗塞病史。吸煙40年，平均20支/d。查體：生命體征正常，ECOG評分1分，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，左下肺叩診濁音，呼吸音減弱。腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原47.51 ng/ml，非小細(xì)胞肺癌抗原4.25 ng/ml，糖類抗原125 119U/ml。2016年6月28日胸部CT(圖1A)示右肺尖及左肺上葉縱膈旁見多發(fā)結(jié)節(jié)影，右肺較大者約1.7cm×1.3cm，左肺下葉見軟組織影，不除外腫瘤可能，左側(cè)胸膜增厚，左側(cè)胸腔中量積液；胸9至胸11椎體及部分附件骨質(zhì)破壞，多系轉(zhuǎn)移。腹部CT及頭部MRI未見確切轉(zhuǎn)移征象。纖支鏡刷片查見非小細(xì)胞癌，病理報告高疑腺癌(圖2)；免疫組化(左肺下葉基底段)：CK-7(+)、TTF-1(+)、ALK-V(-)ROS-1(-)，支持腺癌(圖3)。

2　診治過程及結(jié)果

完善相關(guān)檢查后臨床診斷為左肺下葉腺癌伴左側(cè)胸膜、雙肺內(nèi)、胸椎轉(zhuǎn)移(IV 期)，行左肺腫瘤組織EGFR基因檢測示外顯子19缺失突變。遂于2016年7月18日給予一線吉非替尼(250mg po qd)治療，同時每月使用雙膦酸鹽1次預(yù)防骨相關(guān)事件?；颊呖人浴⒖忍?、氣緊癥狀明顯緩解，未遵醫(yī)囑規(guī)律隨訪。2016年10月18日行胸部CT(圖1B)提示右肺尖腫塊影較前長大(約2.7cm×1.9cm)，左肺下葉腫塊較前明顯縮小(約1.7cm×1.0cm)，左側(cè)胸腔積液明顯減少。根據(jù)實(shí)體腫瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST 1.1)評估為穩(wěn)定(左肺病灶明顯縮小，右肺病灶稍增大)，故繼續(xù)一線吉非替尼治療。2016年12月16日胸部CT(圖1C)示右肺尖腫塊影較前進(jìn)一步增大(約3.3cm×2.9cm)，呈分葉狀，可見毛刺，鄰近胸膜粘連，增強(qiáng)見中度強(qiáng)化。左肺下葉腫塊明顯縮小。雙肺內(nèi)散在小結(jié)節(jié)，部分轉(zhuǎn)移灶可能。于我院腫瘤?？崎T診隨訪，評估為左肺病灶對一線治療敏感，而右肺病灶對吉非替尼耐藥。2017年1月2日行右肺上葉包塊經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)，病理示低分化腺癌(圖2)，行二代基因測序(Next-generation sequencing，NGS)檢測示EGFR(-)、ALK-V(-)、ROS-1(-)、MET拷貝數(shù)擴(kuò)增(圖4)。2017年1月18日起給予二線吉非替尼(250mg po qd)聯(lián)合克唑替尼(250mg po Bid)治療。2017年3月16日胸部CT(圖1D)示右肺上葉病灶較前明顯縮小，左肺病灶控制穩(wěn)定，未見胸腔積液。期間出現(xiàn)III級胃腸道反應(yīng)，II級肝功能異常，予以對癥處理后有所恢復(fù)。患者自覺副反應(yīng)明顯，遂停用克唑替尼。2017年4月于門診行右肺尖病灶放療后失訪。

圖1　不同抗腫瘤治療方案在各時期的影像學(xué)評價Figure 1　Imaging evaluation of different antitumor regimens in different periods

注：左肺原發(fā)腺癌在一線吉非替尼治療(2016年7月18日～2017年1月18日)后獲得部分緩解，右肺原發(fā)腺癌對吉非替尼耐藥而對克唑替尼治療敏感(2017年1月18日～2017年3月6日)

圖2　左肺及右肺病灶病理切片F(xiàn)igure 2　Pathological diagnosis of adenocarcinoma注：A.左肺下葉軟組織HE染色(×200)；B.右肺尖結(jié)節(jié)HE染色(×200)

圖3　左肺下葉軟組織免疫組化染色(×200)

Figure3Immunohistochemicalanalysiswiththyroidtranscriptionfactor1(TTF-1),CK7,ROS-1andanaplasticlymphomakinase(ALK).TheresultsshowedpositivestainingwithTTF-1,CK7,andnegativeforROS-1andALK

注：免疫組化染色結(jié)果，A.CK7(+)；B.ALK-V(-)；C.ROS-1(-)；D.TTF-1(+)

圖4　MET拷貝數(shù)擴(kuò)增分布Figure 4　MET copy number amplification注：右肺尖結(jié)節(jié)穿刺二代測序(NGS)，結(jié)果提示MET拷貝數(shù)擴(kuò)增

3　討論

近年來，MPLC的檢出率呈逐漸升高趨勢。國外文獻(xiàn)報道為1.1%～3.1%[2-4]，國內(nèi)多以個案報道為主，其發(fā)病率為0.67%[5]，低于國外文獻(xiàn)報道[6]。這可能與對本病認(rèn)識不足或?qū)⒃l(fā)癌誤認(rèn)為轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)病灶，從而放棄了活檢、手術(shù)等確診手段，使得多原發(fā)肺癌患者被漏診有關(guān)[7]。

多原發(fā)肺癌的病因尚無明確定論，綜合文獻(xiàn)報道，可能與多種因素相關(guān)。①區(qū)域性癌化假說。在口腔多原發(fā)鱗癌的研究中，Slaughter[8]首次提出“區(qū)域性癌化”的概念，認(rèn)為在相同致癌因子條件下口腔內(nèi)多發(fā)癌前病灶彼此獨(dú)立發(fā)展為多原發(fā)病灶。Strong[9]將“區(qū)域性癌化”學(xué)說擴(kuò)展至整個呼吸系統(tǒng)，認(rèn)為致癌原介導(dǎo)的DNA改變存在于整個呼吸道黏膜，支氣管肺泡上皮可能廣泛異性增生，其中某些高級別的異性增生細(xì)胞首先癌變，隨著時間的推移，還可能有其它異性細(xì)胞相繼癌變，形成多原發(fā)肺癌。②醫(yī)源性因素及人口老齡化。隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善及先進(jìn)診治技術(shù)的應(yīng)用，使肺癌在早期得以診斷和治療，隨著肺癌綜合治療手段的進(jìn)展，療效得到提高，人的平均壽命得以延長，與此同時也為第2原發(fā)肺癌的發(fā)生發(fā)展提供了時間。③環(huán)境因素。有報道稱煙霧中的有害物質(zhì)可使P53基因突變，與多原發(fā)肺癌的發(fā)生密切相關(guān)[10]，尤其以鱗癌和小細(xì)胞癌最為顯著。④遺傳因素。Li[11]發(fā)現(xiàn)MPLC具有家族遺傳傾向可能，有肺癌家族史的患者出現(xiàn)第2原發(fā)肺癌的機(jī)率較無家族史的患者提高了9倍。

目前診斷組織學(xué)類型不同的MPLC相對容易，但診斷組織學(xué)類型相同的MPLC仍較困難。臨床實(shí)踐中，我們首先借助胸部高分辨CT(HRCT)進(jìn)行鑒別。MPLC多為孤立的、邊緣不光整、密度欠均勻的類圓形結(jié)節(jié)影，可伴毛刺及分葉征。轉(zhuǎn)移癌則表現(xiàn)為邊緣光滑、密度較均勻的球形陰影，少見毛刺及分葉征。1975年，Martini等[12]首先提出了MPLC的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(M-M標(biāo)準(zhǔn))。SMPLC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：病灶位于不同部位彼此獨(dú)立；組織學(xué)類型不同；組織學(xué)類型相同時，位于不同肺段、肺葉或不同側(cè)肺，且為不同原位癌，共同淋巴結(jié)引流部位無癌，確立診斷時無肺外轉(zhuǎn)移。MMPLC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：組織學(xué)類型不同；組織學(xué)類型相同時，需滿足以下任意一條：①無瘤間期不低于2年，源于不同原位，再發(fā)病灶位于不同肺葉或?qū)?cè)肺。②共同淋巴結(jié)引流部位無癌。③確立診斷時無肺外轉(zhuǎn)移。M-M診斷標(biāo)準(zhǔn)雖得到大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，但因肺癌組織學(xué)成分復(fù)雜，在病變發(fā)展和治療過程中有不斷轉(zhuǎn)變的可能，所以該標(biāo)準(zhǔn)也不斷得到國內(nèi)外學(xué)者的補(bǔ)充和改進(jìn)。

1995年，Antakli等[13]對M-M標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，提出DNA倍體分析有助于鑒別MPLC與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，但未提出相關(guān)技術(shù)手段進(jìn)行基因分析。

2003年，美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American College of Chest Physicians, ACCP)在其肺癌指南中提出新的MPLC診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]，并在2007年[15]和2013[16]年進(jìn)行補(bǔ)充 。SMPLC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①組織學(xué)類型不同。②分子遺傳學(xué)特征不同。③起源于不同原位癌。④組織學(xué)類型相同時，腫瘤位于不同的肺葉且無N2、N3轉(zhuǎn)移及無全身轉(zhuǎn)移。MMPLC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①組織學(xué)類型不同。②分子遺傳學(xué)特征不同。③起源于不同原位癌。④組織學(xué)類型相同時，無瘤間期不低于4年且無全身轉(zhuǎn)移(但2個病灶間隔時間2～4年時，不能確定是MMPLC還是轉(zhuǎn)移)。ACCP補(bǔ)充后的標(biāo)準(zhǔn)增加了分子遺傳學(xué)特征，同時兼顧了MPLC與轉(zhuǎn)移灶的鑒別。

既往診斷標(biāo)準(zhǔn)及檢查技術(shù)無法滿足MPLC的個體化診斷及治療需求。然而明確診斷很大程度上決定治療方案并影響預(yù)后。近年來，P53基因、表皮生長因子受體(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)基因和Kras基因突變檢測以及微衛(wèi)星多態(tài)性分析應(yīng)用于多原發(fā)肺癌的基因比較分析，評估各病灶的克隆關(guān)系，鑒別MPLC與轉(zhuǎn)移[17]。

Girard等[18]研究7例雙發(fā)肺腺癌病灶患者的EGFR/Kras基因突變。分別參照M-M標(biāo)準(zhǔn)[12]及ACCP標(biāo)準(zhǔn)[13]，并通過臨床病理分析診斷組織學(xué)類型相同的MPLC，結(jié)果顯示上述兩種參照標(biāo)準(zhǔn)得出的結(jié)果不一致，而基因突變檢測提示所有患者配對的EGFR/Kras基因突變均不同，即為雙原發(fā)性腫瘤，且與肺腺癌組織學(xué)亞型的結(jié)論一致。該研究提示EGFR/Kras基因突變分析可鑒別MPLC和轉(zhuǎn)移。

有研究表明，基于識別基因組上拷貝數(shù)變化的比較基因組雜交技術(shù) (comparative genomic hybridization，CGH)在區(qū)分同源腫瘤上有著較高的可信度[19-20]。在同時性和異時性多原發(fā)肺癌中也出現(xiàn)了同樣的結(jié)果[21]。

驅(qū)動基因的研究將非小細(xì)胞肺癌的臨床診斷和治療推進(jìn)到精準(zhǔn)化、個體化時代，靶向治療顯著改善了部分患者的生活治療，延長了生存時間。目前有多種RAS基因檢測技術(shù)用于臨床，但這些技術(shù)的檢測靈敏度、特異性、樣本的需要量、檢測時間及成本均存在差異[22]。二代基因測序(next-generation sequencing，NGS)技術(shù)的基本原理是合成與測序同時進(jìn)行，當(dāng)DNA聚合酶合成互補(bǔ)鏈時，根據(jù)捕捉的熒光信號(光或pH值的改變)經(jīng)過計算機(jī)軟件處理，從而獲得待測基因的序列信息，其不但能夠同時高通量檢測(約25～20 000個)基因序列信息，而且能夠檢測出FISH或PCR技術(shù)不能發(fā)現(xiàn)的基因改變[23-24]。

MPLC在治療上尚無統(tǒng)一金標(biāo)準(zhǔn)，目前國內(nèi)外普遍共識認(rèn)為應(yīng)首選手術(shù)切除，即綜合評估若無手術(shù)禁忌，則盡可能選擇手術(shù)治療。對于手術(shù)的方式及范圍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)遵循在最大限度切除腫瘤的基礎(chǔ)上最大限度保存肺功能和降低手術(shù)風(fēng)險，術(shù)后采取多學(xué)科綜合治療。對于分期較晚或難以手術(shù)的患者可選擇放療、化療、立體定向放療(stereotactic body radiation therapy,SBRT)、射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)、分子靶向治療等。Johnson等[25]報道，SMPLC患者術(shù)后的5年生存率為20%。郎杉等[26]對25例MPLC手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析顯示，術(shù)后3年生存率為91.8%，5年生存率為48.8%，總體中位生存時間為58個月。

SBRT具有腫瘤靶區(qū)精確度高、放療毒副反應(yīng)發(fā)生率低的特點(diǎn)。Creach等[27]對66例接受SBRT治療的MPLC患者的預(yù)后進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)中位總生存期為20個月，中位無復(fù)發(fā)生存期為15.5個月，僅6例原位復(fù)發(fā)，無3級以上毒副反應(yīng)發(fā)生。提示SBRT可改善MPLC預(yù)后，毒副反應(yīng)可耐受，對于有手術(shù)指征但無法接受手術(shù)的MPLC是一種安全有效地治療手段。

本例為EGFR突變陽性雙原發(fā)同類型晚期肺癌，合并異側(cè)病灶MET拷貝數(shù)擴(kuò)增。治療上選擇以全身治療為主的綜合治療方案。IPASS[28]研究證實(shí)，晚期EGFR突變陽性非小細(xì)胞肺癌吉非替尼一線治療療效顯著優(yōu)于常規(guī)化療，毒副作用可耐受。根據(jù)目前NCCN(National Comprehensive Cancer Network)腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南推薦，故一線方案選擇口服吉非替尼。在一線治療時雙肺病灶表現(xiàn)出不同生物學(xué)特性，行右肺病灶NGS檢測發(fā)現(xiàn)右肺病灶MET拷貝數(shù)擴(kuò)增。MET不僅是EGFR-TKI耐藥后的新靶點(diǎn)，亦是原發(fā)致癌驅(qū)動基因，其激活包括突變、擴(kuò)增和蛋白質(zhì)過表達(dá)，屬潛在的治療靶點(diǎn)。有研究顯示，13例不同程度MET拷貝數(shù)擴(kuò)增的患者接受克唑替尼治療，結(jié)果4例評價PR(33%)，中位緩解持續(xù)時間為35周，不良反應(yīng)可耐受[29]。本例經(jīng)證實(shí)右肺病灶與左肺病灶非同一克隆源性，加用克唑替尼后治療效果較好。

4　結(jié)論

MPLC發(fā)病率呈上升趨勢，因此提高對MPLC的認(rèn)識有重要的臨床意義。目前MPLC的診斷主要參考M-M標(biāo)準(zhǔn)及ACCP標(biāo)準(zhǔn)，同時強(qiáng)調(diào)應(yīng)綜合考慮臨床表現(xiàn)、影像特征、病理類型和分子遺傳學(xué)特征。以手術(shù)為首選的綜合治療模式被普遍公認(rèn)。NGS技術(shù)作為新興的基因檢測方法，具有準(zhǔn)確、高效等特點(diǎn)，它的運(yùn)用將MPLC的診斷及鑒別診斷提升到了新的水平，有望成為指導(dǎo)腫瘤個體化精準(zhǔn)治療的重要輔助工具。