陳丁玲，肖垚南，陳梓朗，蔡守彬，陳志明，陳妙揚(yáng)

(羅定市第三人民醫(yī)院，廣東　羅定　527200

雙相障礙是一種慢性精神疾病，容易反復(fù)發(fā)作，首次發(fā)作后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)40%[1]，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)75%[2]。雙相障礙反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致多次住院，造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)及身心負(fù)擔(dān)，預(yù)后不良。因此，預(yù)防復(fù)發(fā)成為雙相障礙長(zhǎng)期治療的主要目標(biāo)之一。目前有效控制復(fù)發(fā)的治療方式是藥物維持治療，而停藥或減藥是復(fù)發(fā)的主要原因[3]。已有多項(xiàng)研究顯示患者的自知力及服藥態(tài)度與服藥依從性密切相關(guān)，自知力及服藥態(tài)度好的患者能按照醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。因此，急性發(fā)作期患者的精神癥狀被有效控制后，應(yīng)更加關(guān)注患者的自知力及服藥態(tài)度，以減少疾病復(fù)發(fā)。

雙相障礙患者自知力損害嚴(yán)重，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，急性期及緩解期有自知力缺損的患者分別達(dá)90%、45%[7]。急性發(fā)作的雙相障礙患者經(jīng)過(guò)治療后，精神癥狀好轉(zhuǎn)或緩解，自知力及服藥態(tài)度也會(huì)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。有研究顯示，不同疾病狀態(tài)時(shí)的雙相障礙患者自知力及服藥態(tài)度有所差異[8-10]。既往研究對(duì)門(mén)診雙相障礙患者的自知力進(jìn)行分析，結(jié)果顯示躁狂發(fā)作患者的自知力水平低于抑郁發(fā)作與混合發(fā)作的患者[8]，但不清楚住院的雙相障礙患者經(jīng)過(guò)治療后，不同發(fā)作類型患者的自知力及服藥態(tài)度在出院前是否存在差異。本研究通過(guò)比較住院的躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作及混合狀態(tài)的雙相障礙患者出院時(shí)的自知力及服藥態(tài)度，了解不同發(fā)作類型雙相障礙患者的自知力及服藥態(tài)度在出院前是否存在差異，旨在為不同發(fā)作類型的患者制定出院后康復(fù)計(jì)劃提供參考。

1　對(duì)象與方法

1.1　對(duì)象

連續(xù)入組2014年5月-2016年12月在羅定市第三人民醫(yī)院住院的雙相障礙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出院診斷符合《國(guó)際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)雙相障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②18～65歲；③住院時(shí)間≥7天；④按醫(yī)囑出院；⑤了解該研究并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他精神障礙；②合并嚴(yán)重的軀體疾病；③合并違禁藥物或酒精濫用；④因?yàn)閭€(gè)人或者社會(huì)原因而自動(dòng)出院。本研究獲羅定市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

1.2　研究工具及評(píng)估方法

所有患者均在出院當(dāng)天進(jìn)行精神癥狀、自知力及服藥態(tài)度評(píng)定。精神癥狀評(píng)定使用漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版(Hamilton Depression Scale-17 item, HAMD-17)[11]和楊氏躁狂評(píng)定量表(Young Manic Rating Scale, YMRS)[11]。HAMD-17及YMRS分別用于評(píng)定抑郁癥狀及躁狂癥狀，評(píng)分越高，癥狀越嚴(yán)重。采用自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷(Insight and Treatment Attitude Questionnaire, ITAQ)[12]評(píng)定患者自知力水平，該量表為他評(píng)量表，共11項(xiàng)，總評(píng)分范圍0～22分，評(píng)分越高，自知力水平越好。采用服藥態(tài)度清單(Drug Attitude Inventory, DAI)[13]評(píng)定患者服藥態(tài)度，DAI為自評(píng)量表，共10項(xiàng)，總評(píng)分范圍0～10分，評(píng)分越高，服藥態(tài)度越好。量表均由兩名經(jīng)過(guò)一致性培訓(xùn)的評(píng)定人員在安靜的心理測(cè)評(píng)室進(jìn)行評(píng)定，先完成他評(píng)量表，再完成自評(píng)量表。共耗時(shí)約40 min。量表評(píng)定組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(Intraclass correlation coefficient，ICC)HAMD-17為0.91，YMRS為0.89，ITAQ為0.90。

1.3　統(tǒng)計(jì)方法

采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，由兩名研究者同時(shí)獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)并校對(duì)。采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。性別為計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。年齡、病程、HAMD-17、YMRS、ITAQ、DAI評(píng)分等計(jì)量資料組間比較采用單因素方差分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)一步采用Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2　結(jié)　　果

2.1　一般人口學(xué)資料及臨床資料

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的雙相障礙患者266例，其中躁狂發(fā)作116例(43.6%)，抑郁發(fā)作94例(35.3%)，混合狀態(tài)56例(21.1%)。三組患者的性別、年齡、住院時(shí)間、受教育年限、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。抑郁發(fā)作組患者在出院前使用抗抑郁藥，其他兩組患者未使用抗抑郁藥物，其他用藥及住院期間的無(wú)抽搐電休克治療(MECT)、心理治療情況組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1、表2。

表1　三組一般資料比較

表2　三組治療情況比較[n(%)]

注：MECT，無(wú)抽搐電休克治療

2.2　三組HAMD-17、YMRS、ITAQ及DAI評(píng)分比較

三組患者HAMD-17、YMRS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，ITAQ、DAI評(píng)分組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。兩兩比較結(jié)果顯示，躁狂發(fā)作組ITAQ評(píng)分(躁狂發(fā)作組 vs. 抑郁發(fā)作組：t=-3.194，P=0.005；躁狂發(fā)作組 vs. 混合狀態(tài)組：t=-2.592，P=0.030)、DAI評(píng)分(躁狂發(fā)作組 vs. 抑郁發(fā)作組：t=-3.176，P=0.005；躁狂發(fā)作組 vs. 混合狀態(tài)組：t=-2.078，P=0.021)與抑郁發(fā)作組及混合狀態(tài)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；抑郁發(fā)作組與混合狀態(tài)組的ITAQ(t=0.127，P=0.899)及DAI(t=0.608，P=0.544)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3　三組HAMD-17、YMRS、ITAQ及DAI評(píng)分比較分)

注：HAMD-17，漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版；YMRS，楊氏躁狂評(píng)定量表；ITAQ，自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷；DAI，服藥態(tài)度清單

3　討　　論

本研究對(duì)出院前不同發(fā)作類型雙相障礙患者的精神癥狀、自知力及服藥態(tài)度進(jìn)行比較，結(jié)果顯示三組HAMD-17、YMRS評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ITAQ及DAI評(píng)分組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示各發(fā)作類型雙相障礙患者出院前的抑郁及躁狂癥狀嚴(yán)重程度相當(dāng)，但自知力及服藥態(tài)度存在差異。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)住院治療后，所有患者出院前的HAMD-17、YMRS評(píng)分范圍分別為(7.4～8.1)分及(6.0～6.9)分，提示抑郁及躁狂癥狀已得到緩解(HAMD-17評(píng)分<7分為緩解，YMRS評(píng)分<6分為緩解)[11]，且不同發(fā)作類型患者的抑郁、躁狂癥狀嚴(yán)重程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出院前患者ITAQ、DAI評(píng)分范圍分別為(11.5～14.6)分及(3.6～4.9)分，說(shuō)明出院前患者的自知力及服藥態(tài)度仍存在一定損害，出院后需進(jìn)一步采取干預(yù)措施提高患者自知力并改善服藥態(tài)度。既往研究顯示，自知力與精神癥狀關(guān)系密切，同時(shí)還受其他因素的影響，如年齡、病程、發(fā)作次數(shù)等[9]。也有研究認(rèn)為自知力是精神疾病的獨(dú)立癥狀，在精神癥狀緩解期仍然存在嚴(yán)重的自知力損害[14]。本研究患者出院前HAMD-17及YMRS評(píng)分接近緩解水平，但可能由于其他因素的影響，患者出院前的自知力及服藥態(tài)度仍然較差。

本研究結(jié)果顯示，出院前躁狂發(fā)作患者的自知力及服藥態(tài)度較混合狀態(tài)及抑郁發(fā)作的患者差，與de Assis da Silva等[8]對(duì)門(mén)診患者的研究結(jié)果基本一致。de Assis da Silva比較了門(mén)診不同發(fā)作類型雙相障礙患者的自知力，結(jié)果顯示躁狂發(fā)作患者的自知力水平低于抑郁發(fā)作及混合狀態(tài)的患者[8]。另一項(xiàng)研究隨訪了一組雙相障礙患者，結(jié)果顯示該組患者在躁狂發(fā)作及混合狀態(tài)時(shí)的自知力差于抑郁發(fā)作時(shí)[9]。躁狂發(fā)作患者的自知力較抑郁及混合發(fā)作患者差，其原因可能是有躁狂癥狀的患者更難正確認(rèn)識(shí)自己有精神病，也更難認(rèn)識(shí)到治療的必要性；另外，自知力與認(rèn)知功能密切相關(guān)，自知力水平受認(rèn)知功能的影響，特別是執(zhí)行功能、工作記憶、注意力、言語(yǔ)流暢性等方面[15-17]，不同發(fā)作類型患者的認(rèn)知功能水平不同，也可能導(dǎo)致患者自知力水平存在差異。

綜上所述，不同發(fā)作類型的雙相障礙住院患者出院前的自知力及服藥態(tài)度存在差異，躁狂發(fā)作患者的自知力及服藥態(tài)度較抑郁發(fā)作及混合狀態(tài)患者差。提示雙相障礙患者在出院后仍需繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療，并以提高自知力及服藥依從性作為治療的重要部分，康復(fù)醫(yī)療工作者應(yīng)根據(jù)雙相障礙的不同發(fā)作類型制定不同的治療方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化康復(fù)治療，尤其要關(guān)注躁狂發(fā)作患者的自知力及服藥依從性，采取有效的干預(yù)措施如認(rèn)知行為治療等心理康復(fù)治療提高患者的自知力及服藥依從性，降低停藥或減藥的風(fēng)險(xiǎn)，減少?gòu)?fù)發(fā)[18-19]。

本研究?jī)H分析出院前雙相障礙患者的精神癥狀、自知力及服藥態(tài)度狀況，存在以下局限性：本研究為橫斷面設(shè)計(jì)，僅比較一個(gè)時(shí)間點(diǎn)上不同發(fā)作類型雙相障礙患者的自知力及服藥態(tài)度，雖然比較了患者的性別、年齡、受教育程度、病程、住院天數(shù)等一般資料及接受治療的情況，仍無(wú)法排除其他因素對(duì)結(jié)果的影響，如各組的用藥劑量、療程，不同的心理治療方法等；另外，本研究未考察患者的認(rèn)知功能，無(wú)法排除認(rèn)知功能對(duì)結(jié)果的影響。