吳雪

2007年7月10日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》。這只是改革開放四十年來，中國(guó)醫(yī)療保障制度的一個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)。

中國(guó)醫(yī)保制度，經(jīng)過不斷探索發(fā)展，基本完成了從公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)變，逐步建立以城鎮(zhèn)居民職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新興農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，大額補(bǔ)助和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等為補(bǔ)充，以社會(huì)醫(yī)療救助為托底的多層次醫(yī)療保障體系。經(jīng)過四十年的發(fā)展，讓老百姓“看得起病，看得好病”的愿望，已然實(shí)現(xiàn)。

“應(yīng)保盡?！钡母＠?/h3>

1998年，第一波“醫(yī)保福利”中國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立，隨之而來的是，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)啟動(dòng)，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度建立，一系列的制度指令，讓城鄉(xiāng)醫(yī)保受益群體越發(fā)龐大。然而，站在“城鄉(xiāng)全覆蓋”的大目標(biāo)來判定，仍有一處“不完美”的留白——城鎮(zhèn)非就業(yè)人員，在制度安排上一直沒有著落。

據(jù)衛(wèi)生部2003年公布的“第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”顯示，中國(guó)城市沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人口占44.8%，農(nóng)村高達(dá)79.1%。這組數(shù)據(jù)背后是，政府財(cái)政投入份額偏低，藥品收入份額偏高，群眾和醫(yī)院處于經(jīng)濟(jì)利益的對(duì)立面。2003年，一場(chǎng)突如其來的“非典”疫情，不但暴露了中國(guó)公共衛(wèi)生的脆弱性，更讓原本已經(jīng)打算在財(cái)政增長(zhǎng)基礎(chǔ)上加大投入衛(wèi)生事業(yè)的中央決策層，堅(jiān)定了發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的決心。

2005年國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的一紙課題報(bào)告，宣稱“醫(yī)改基本不成功”，更是“一石激起千層浪”，將醫(yī)改的話題推至民眾輿論的“風(fēng)口浪尖”。醫(yī)改的助推，大環(huán)境的驅(qū)使，實(shí)現(xiàn)基本覆蓋城鄉(xiāng)全體居民醫(yī)療保障體系的呼聲，迫在眉睫。2007年，國(guó)務(wù)院決定，開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，將醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍由從業(yè)人員擴(kuò)大到學(xué)生、兒童、老人等城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。

上海作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的“先頭部隊(duì)”，于2008年1月1日起，正式實(shí)施《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》。新出臺(tái)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）制度將上海市近年已出臺(tái)的城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員、中小學(xué)生和嬰幼兒醫(yī)保辦法覆蓋人群一并納入居民醫(yī)保制度，并享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，居民醫(yī)?；鸹I集實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府投入相結(jié)合，不同年齡段，不同繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。政府對(duì)每一位參保人員實(shí)行普惠性補(bǔ)貼，同時(shí)對(duì)“低?！奔彝⒈?duì)象的個(gè)人繳費(fèi)部分由政府適當(dāng)補(bǔ)助，努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

上海經(jīng)驗(yàn)也逐步推廣到全國(guó)。截至2014年年末，各統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)普遍實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)結(jié)算，大部分省份城鎮(zhèn)醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，部分省份自發(fā)探索跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)協(xié)作。支付方式深化改革，統(tǒng)籌層次不斷提升，促使城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)邁入了一個(gè)嶄新的階段。

城鄉(xiāng)一視同仁

“沒有全民健康，就沒有全面小康?！绷?xí)近平總書記曾強(qiáng)調(diào)，全民醫(yī)保是中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)。我國(guó)的醫(yī)保體制雖然基本實(shí)現(xiàn)了13億人全覆蓋，但由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理部門不同，就醫(yī)報(bào)銷、目錄等各不相同，城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療保障水平差距比較大。

以前，在同一所醫(yī)院看同樣的病，持有“城鎮(zhèn)居民”和“新農(nóng)合”兩種不同醫(yī)療保險(xiǎn)的人，所用的藥品、做的檢查、花費(fèi)以及報(bào)銷水平等明顯不同，等差別明顯。“新農(nóng)合”人群在一些“省級(jí)三甲醫(yī)院”看病時(shí)，報(bào)銷比例平均只有30%左右?！巴〔煌钡膶擂尉车兀谝欢ǔ潭壬嫌羞`社會(huì)公平。

現(xiàn)實(shí)中，特別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的獨(dú)立運(yùn)行，導(dǎo)致形成了“真空地帶”，一些特殊群體恰處其中，如下崗職工、失業(yè)人員、失地農(nóng)民、低收入家庭、城市里的農(nóng)民工、戶籍在農(nóng)村的城鎮(zhèn)居民或戶籍在城鎮(zhèn)的農(nóng)村居民等。

2016年1月12日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》要求，推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，逐步在全國(guó)范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌后，“農(nóng)村人”也將擁有“城里人”相同的醫(yī)保，即3000余種報(bào)銷項(xiàng)目、400家左右的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、與城鎮(zhèn)居民相同的生育報(bào)銷待遇。

這一舉措，不僅填平了城鄉(xiāng)居民的身份待遇鴻溝，醫(yī)療保障水平還將得到普遍提高。以各地的并軌改革觀之，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后將遵循“待遇就高不就低”原則，參保人員特別是農(nóng)村居民的醫(yī)保報(bào)銷比例顯著提高。這正是改革普惠性、改革獲得感的最好寫照。目前，全國(guó)31個(gè)省份出臺(tái)了整合規(guī)劃，23個(gè)省份、80%以上地市、11億人口、80%參保人群，納入社保部門統(tǒng)一管理。

然而，需要特別注意的是，改革切忌“一刀切”。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，還只是改革的第一個(gè)環(huán)節(jié)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公共服務(wù)的均等化和均衡化，才是醫(yī)療領(lǐng)域改革的根本靶向。醫(yī)療資源有限，是我國(guó)的現(xiàn)實(shí)。假設(shè)，改革后，所有病人都跑到北京就醫(yī)，這就過猶不及。所以，將醫(yī)療資源改革與醫(yī)?！安④墶蓖竭M(jìn)行，方能預(yù)防“福利綜合征”。

改革開放四十年來，中國(guó)建立起世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌甩開了醫(yī)療公共服務(wù)均等化的膀子，“病有所醫(yī)”的美好向往得到初步實(shí)現(xiàn)。

專家預(yù)測(cè)，到2030年，全民醫(yī)保體系成熟定型。在不遠(yuǎn)的將來，相信每個(gè)人都能公平享受更多無差別的公共服務(wù)。