黃祺

40年中國醫(yī)療領(lǐng)域的變化，只需要一個(gè)數(shù)據(jù)就可以簡(jiǎn)要地概括：中國人均預(yù)期壽命，從1981年的67.9歲提高到2017年的76.7歲。

40年間，中國人均壽命長了10歲，這是經(jīng)濟(jì)發(fā)展、衛(wèi)生營養(yǎng)條件改善和醫(yī)療事業(yè)進(jìn)步共同作用的結(jié)果，其中醫(yī)療服務(wù)水平的大幅度提高，在人均壽命快速增長上發(fā)揮了非常重要的作用。

從聽診器、血壓計(jì)、體溫表“老三樣”，到不斷更新?lián)Q代的現(xiàn)代化大型檢查儀器設(shè)備；從鄉(xiāng)村赤腳醫(yī)生到接受專業(yè)教育、規(guī)范化培訓(xùn)的高素質(zhì)醫(yī)護(hù)人才；從面對(duì)疑難雜癥無奈放棄到用世界一流技術(shù)解除病痛；從臨床科研零起點(diǎn)到經(jīng)常登上權(quán)威大刊……兩相對(duì)照，中國醫(yī)療40年變化可謂“翻天覆地”。

不再陌生的中國作者

去年年底，上海華山醫(yī)院古色古香的花園會(huì)議廳里，舉辦了一場(chǎng)簡(jiǎn)單卻又隆重的論壇，主題是宣布華山醫(yī)院臨床科研團(tuán)隊(duì)發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）上的一個(gè)重要成果——將病人偏癱一側(cè)手臂的神經(jīng)嫁接到健康一側(cè)大腦，重新“喚醒”偏癱的手。徐文東團(tuán)隊(duì)的這項(xiàng)成果被總結(jié)為論文《健側(cè)頸神經(jīng)移位術(shù)治療上肢痙攣癱的臨床試驗(yàn)》，登上《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM），這篇論文也是2017年度這本雜志唯一刊登的一篇臨床手術(shù)類科研論文。

《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》創(chuàng)刊于1812年，影響因子位列全球醫(yī)學(xué)期刊之首，全世界的生物、醫(yī)學(xué)科研工作者，都以能夠登上這本雜志為榮。這本期刊對(duì)臨床科研成果審查嚴(yán)格，需要投稿者能夠有力地證明手術(shù)或者治療方式的有效性。徐文東團(tuán)隊(duì)先后向《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》投稿三次，在進(jìn)行了巨量的修改和補(bǔ)充后，最終被《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》接受和刊登。

華山醫(yī)院手外科和神經(jīng)外科享譽(yù)國內(nèi)外，在這家醫(yī)院，每年有大量因疾病腦損傷而帶來中樞神經(jīng)損傷的患者接受治療。在大量的臨床實(shí)踐中，醫(yī)生們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、創(chuàng)新治療方法。

過去，治療中樞神經(jīng)損傷，糾纏于如何恢復(fù)受損一側(cè)大腦的功能，但無論是傳統(tǒng)的神經(jīng)康復(fù)治療、中醫(yī)療法還是后來出現(xiàn)的干細(xì)胞治療、機(jī)器人輔助康復(fù)等，治療效果都不是很理想。徐文東團(tuán)隊(duì)在前輩思路的基礎(chǔ)上，開始“劍走偏鋒”的跨學(xué)科研究——把偏癱一側(cè)手臂的神經(jīng)嫁接到健康一側(cè)大腦。經(jīng)過十年的不斷摸索和總結(jié)，這個(gè)設(shè)想以及它的臨床效果，終于得到了主流醫(yī)學(xué)科學(xué)界的認(rèn)可。

發(fā)生在徐文東團(tuán)隊(duì)的故事，是近幾年來自中國臨床科研領(lǐng)域成功而且典型的例子——國際權(quán)威的醫(yī)學(xué)期刊，如今對(duì)中國的作者們，越來越熟悉了。

曾經(jīng)，中國臨床醫(yī)學(xué)科研幾乎沒有能登上國際舞臺(tái)的成果。改革開放前，中國醫(yī)學(xué)研究經(jīng)歷過一段封閉時(shí)期，面對(duì)需要救治的患者，醫(yī)生們只能“閉門造車”，在極其艱苦的條件下創(chuàng)新技術(shù)。

今年90歲高齡的中國小兒外科創(chuàng)始人之一、上海新華醫(yī)院原院長丁文祥回憶道，上世紀(jì)80年代之前，中國小兒心臟外科與國際同行幾乎隔絕，只能靠自力更生、艱苦奮斗，來攻克技術(shù)上的難題。 “當(dāng)時(shí)美國的先進(jìn)手術(shù)裝備是被禁止出口到中國來的，而且我們國家的經(jīng)濟(jì)狀況也負(fù)擔(dān)不起這些手術(shù)裝備?！倍∥南楹屯聜円黄鸶闫鹆俗约旱陌l(fā)明創(chuàng)造。查資料、做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、做臨床試驗(yàn)……沒有手術(shù)器械和設(shè)備，醫(yī)生們就聯(lián)合工廠一起設(shè)計(jì)和制造?！按蟮饺斯ば姆螜C(jī)，小到一根穿刺針一根插管，都是我們自己做出來的?！?/p>

依靠國產(chǎn)的醫(yī)療器械和自己獨(dú)創(chuàng)的技術(shù)，丁文祥教授的團(tuán)隊(duì)每年可以做200例左右的先心病手術(shù)，盡管數(shù)量和質(zhì)量與今天完全不能比較，但這在當(dāng)時(shí)已經(jīng)非常不易，挽救了一些先心病孩子的生命。

中國的肝臟和心臟移植也是從上世紀(jì)70年代起步的。1977年，在物質(zhì)匱乏、條件簡(jiǎn)陋的中國，第一例肝移植手術(shù)誕生在瑞金醫(yī)院；第二年，中國首例心臟移植再次誕生在瑞金醫(yī)院。在幾乎沒有國際交流機(jī)會(huì)的情況下，醫(yī)生們花了大量的時(shí)間和精力搜集國外有關(guān)肝臟、心臟移植手術(shù)的資料，然后再把這些書本上的經(jīng)驗(yàn)搬到動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)成功，再運(yùn)用到臨床手術(shù)上。

從零起步的中國臨床科研，自然會(huì)遇到很多困難。最常見的一個(gè)問題是，雖然中國的醫(yī)院有大量的病人，但過去臨床科研重視不夠，病人的資料存檔、隨訪都很不健全。沒有完善的隨訪資料，就不能得到嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯拷Y(jié)果。除此之外，早期，學(xué)者們手上的科研經(jīng)費(fèi)并不充足，處處要考慮錢的問題。

當(dāng)然，直到今天，中國臨床醫(yī)學(xué)科研仍然處于量大而質(zhì)不夠高的階段，引領(lǐng)性的醫(yī)學(xué)突破還太少，海量的臨床病例資源還沒有得到很好的應(yīng)用。不過，如果考慮到中國臨床醫(yī)學(xué)的起點(diǎn)，40年的進(jìn)步已經(jīng)值得贊嘆。

屠呦呦后，中國藥正在發(fā)力

中國的藥物研發(fā)，從來默默無聞，直到2015 年諾貝爾頒獎(jiǎng)禮的舞臺(tái)上，走上一位中國人。2015年，諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獎(jiǎng)?wù)骂C給了85歲的屠呦呦，這是中國人第一次獲得諾貝爾自然科學(xué)類獎(jiǎng)?wù)隆?/p>

屠呦呦獲獎(jiǎng)的原因是她在青蒿素研發(fā)中的重要作用，青蒿素是治療瘧疾的一線藥物， 是一種完全由中國人開發(fā)、以中國傳統(tǒng)草藥為原料提取的全新藥物。根據(jù)世衛(wèi)組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，自2000 年起，撒哈拉以南非洲地區(qū)約2.4億人口受益于青蒿素聯(lián)合療法，約150 萬人因該療法避免了瘧疾導(dǎo)致的死亡。至今青蒿素還是中國政府援助南非洲受瘧疾影響國家的重要“禮物”。

青蒿素的誕生，可謂中國特殊時(shí)期的特殊貢獻(xiàn)。這個(gè)研究起始于1969年，背景是越南戰(zhàn)爭(zhēng)期間，瘧疾在美軍和越軍軍隊(duì)中流行，之前的有效藥物奎寧出現(xiàn)了耐藥，越南向中國提出希望得到中國幫助，研發(fā)新的藥物。

1977 年開始， 青蒿素研究人員以集體名義陸續(xù)發(fā)表多篇論文，公布了青蒿素的化學(xué)結(jié)構(gòu)，但在發(fā)表這些論文前，并沒有申請(qǐng)國際專利，使得青蒿素這一來之不易的科研成果處于“不設(shè)防”狀態(tài)，青蒿素的商業(yè)化生產(chǎn)最終落入一家外國藥企。

如果說青蒿素的故事喜憂參半，那么發(fā)生在改革開放后白血病“上海方案”的誕生，則真正是中國醫(yī)學(xué)科研成就正式登上國際舞臺(tái)。

急性早幼粒細(xì)胞白血病，曾是白血病中極其兇險(xiǎn)的一種，直到上世紀(jì)80年代末，全世界范圍內(nèi)也無有效治療手段。1979年，瑞金醫(yī)院的醫(yī)生王振義，開始琢磨一套全新的方案。他一反用化學(xué)藥物攻擊癌細(xì)胞的觀念，嘗試將癌細(xì)胞“改造”成正常細(xì)胞。王振義借鑒了傳統(tǒng)中醫(yī)的一些理論，又結(jié)合了美國科學(xué)家提出的13-順維甲酸急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）用維生素A的氧化物——全反式維甲酸（ATRA）進(jìn)行體外細(xì)胞誘導(dǎo)分化的實(shí)驗(yàn)。

1986年，王振義研究的方案第一次成功應(yīng)用在一名小病人身上，這位病人至今仍然健康生活著。兩年后，王振義在權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《Blood》上發(fā)表了第一篇關(guān)于全反式維甲酸臨床應(yīng)用論文，引起國際血液界強(qiáng)烈震動(dòng)。

在王振義研究成果的基礎(chǔ)上，他的學(xué)生陳竺、陳賽娟接過科研接力棒，這兩位改革開放后最早的“海歸”科學(xué)家，用當(dāng)時(shí)最新的分子生物技術(shù)來完善全反式維甲酸方案，并最終闡明了其作用機(jī)制。

在兩代科學(xué)家的努力下，2000年，全反式維甲酸與三氧化二砷兩藥聯(lián)合治療急性早幼粒細(xì)胞白血病取得了很好的效果，“上海方案”成型，有了這個(gè)方案，急性早幼粒細(xì)胞白血病成為第一個(gè)可基本治愈的成人白血病。

現(xiàn)在，中國科學(xué)家正在藥物研發(fā)中積極參與國際競(jìng)爭(zhēng)。特別是在抗癌藥這個(gè)藥物研發(fā)的金字塔尖上，近幾年也越來越多地聽到來自中國的聲音。從2014年12月獲批上市、江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司研發(fā)腫瘤藥物阿帕替尼開始，中國科研團(tuán)隊(duì)掀起了研發(fā)抗癌藥的熱潮，新藥上市的消息不斷出現(xiàn)，還有更多的研究項(xiàng)目正在推進(jìn)中。

最近，一種抗癌藥物的III期關(guān)鍵性臨床研究成果發(fā)表在國際頂尖醫(yī)學(xué)期刊《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》上。這種名為“呋喹替尼”的抗癌藥研究項(xiàng)目，由同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院腫瘤醫(yī)學(xué)部主任李進(jìn)教授和中國人民解放軍第八一醫(yī)院副院長秦叔逵教授共同領(lǐng)導(dǎo)，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、和記黃埔醫(yī)藥與禮來制藥等全國28家臨床藥物研究機(jī)構(gòu)參與完成。

李進(jìn)介紹，此前，《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》從未發(fā)表過中國創(chuàng)新研發(fā)的國產(chǎn)抗癌藥物項(xiàng)目，目前這個(gè)臨床研究已經(jīng)獲得了國家“十二五”“重大新藥創(chuàng)制”專項(xiàng)課題支持、上海市科委科技專項(xiàng)、浦東新區(qū)科委科技發(fā)展基金專項(xiàng)以及張江高科技園區(qū)管理委員會(huì)對(duì)應(yīng)的配套資金支持。

據(jù)了解，基于臨床研究的數(shù)據(jù)，和記黃埔醫(yī)藥已向國家藥品監(jiān)督管理局遞交了呋喹替尼治療晚期結(jié)直腸癌的新藥上市申請(qǐng)，呋喹替尼的上市申請(qǐng)因“具有明顯臨床價(jià)值”被授予“優(yōu)先審評(píng)”資格，預(yù)計(jì)今年年底呋喹替尼就可能獲得國家藥品監(jiān)督管理局的批文。

“期待呋喹替尼的后期上市能帶動(dòng)抗癌新藥的創(chuàng)制體系建立，加速國內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)從抗癌藥物的仿制向創(chuàng)制轉(zhuǎn)變?！崩钸M(jìn)表示。

從“老三樣”到同步世界

改革開放前中國的醫(yī)療條件是怎樣的？相信經(jīng)歷過時(shí)代更迭的人還會(huì)記得。

如果你生活在農(nóng)村或者小城鎮(zhèn)，所謂的“醫(yī)院”，就是醫(yī)生簡(jiǎn)陋的診室，診室里只有聽診器、血壓計(jì)、體溫表，這三個(gè)基本的診斷工具，被稱為醫(yī)生手中的“老三樣”。如果你生活在大城市，基層的單位醫(yī)院、工廠醫(yī)院、學(xué)校醫(yī)院，條件與小城鎮(zhèn)和農(nóng)村也沒有太大的區(qū)別。只有到了大城市數(shù)量稀少的幾家大型醫(yī)院中，才有相對(duì)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備如X光機(jī)、B超機(jī)等，為患者進(jìn)行檢查和診斷。

那個(gè)時(shí)候，如果得了嚴(yán)重的疾病，有些病人只能被轉(zhuǎn)診到離家鄉(xiāng)幾百公里甚至幾千公里外的大城市治療，如今已經(jīng)比較容易治療的肺結(jié)核、肝炎等疾病，當(dāng)時(shí)還屬于威脅生命的大病，而如果遇到腫瘤，醫(yī)生幾乎束手無策。

40年后的今天，中國大城市中，大型醫(yī)院的硬件條件，與發(fā)達(dá)國家?guī)缀鯚o異， CT、核磁共振等等動(dòng)輒幾百萬到幾千萬元的大型診斷設(shè)備，也已經(jīng)成為大醫(yī)院的“標(biāo)配”，近幾年，北京、上海等一線城市的三甲醫(yī)院里，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人也開始經(jīng)常應(yīng)用到手術(shù)中。也就是說，從診斷和手術(shù)設(shè)備的角度講，中國患者享受的是和發(fā)達(dá)國家患者同樣的醫(yī)療硬件條件。

不僅在這些如今被視為“標(biāo)配”的醫(yī)療儀器上，中國在最尖端的醫(yī)療儀器應(yīng)用上，也已經(jīng)走在前列。

2015年5月8日，位于上海張江的上海質(zhì)子重離子醫(yī)院開始運(yùn)營，是我國第一家以質(zhì)子重離子放療為主要治療手段的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院主要聚焦鼻咽癌、顱內(nèi)顱底腫瘤、肺癌、肝癌及前列腺癌等五個(gè)重點(diǎn)病種。運(yùn)行3年多時(shí)間，上海質(zhì)子重離子醫(yī)院已收治近40種腫瘤疾病，基本覆蓋國內(nèi)腫瘤發(fā)病率居前10位的病種。

在第一家質(zhì)子重離子醫(yī)院的引領(lǐng)下，質(zhì)子重離子技術(shù)在國內(nèi)逐步升溫，國內(nèi)很多企業(yè)和科研團(tuán)隊(duì)，已經(jīng)開始著手研發(fā)國產(chǎn)的質(zhì)子重離子設(shè)備。

說起高端醫(yī)療設(shè)備的研發(fā)，中國幾乎沒有產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)。在這樣的情況下，國內(nèi)幾家醫(yī)療設(shè)備研發(fā)企業(yè)從零起步，近5年開始嶄露頭角，形成了自己的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。上海聯(lián)影醫(yī)療科技有限公司，就是一家被視為獨(dú)角獸企業(yè)的高端醫(yī)療設(shè)備公司。上海聯(lián)影籌建于2010年10月，產(chǎn)品不僅自主開發(fā)高端醫(yī)學(xué)影像設(shè)備核心技術(shù)，還為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療信息化解決方案。

過去的幾十年中，中國大型放射類醫(yī)療設(shè)備被進(jìn)口產(chǎn)品壟斷，現(xiàn)在，中國高端醫(yī)療設(shè)備企業(yè)，有望打破壟斷局面。2017年11月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十四次全國放射腫瘤治療學(xué)學(xué)術(shù)大會(huì)上，聯(lián)影醫(yī)療首次參展，并推出了全部核心部件自主研發(fā)的一體化CT-linac，讓同行們眼前一亮。如今，聯(lián)影又將目光放在了醫(yī)療AI這一新興的技術(shù)領(lǐng)域上，有AI技術(shù)“加持”的醫(yī)療設(shè)備，令患者充滿期待。

當(dāng)然，如果只有硬件條件的改善，沒有醫(yī)生的進(jìn)步，中國醫(yī)療水平也不可能取得今天的成績(jī)。中國醫(yī)生培養(yǎng)，曾經(jīng)封閉數(shù)十年，待改革開放國門打開后，醫(yī)生的培養(yǎng)開始融入世界。國門打開40年后的今天，中國醫(yī)生越來越具有國際視野，頻繁地與各個(gè)國家的同行們交流學(xué)術(shù)成果和治療經(jīng)驗(yàn)。

在上海，不少三級(jí)醫(yī)院制定了自己的人才培養(yǎng)計(jì)劃，其中，到海外完成1-2年全脫產(chǎn)的學(xué)習(xí)是“硬指標(biāo)”。在醫(yī)生海外學(xué)習(xí)期間，醫(yī)院為醫(yī)生提供基本的經(jīng)濟(jì)保障，讓他們安心在外學(xué)習(xí)。

這樣的條件，是1990年代的年輕醫(yī)生們難以想象的。經(jīng)常有年紀(jì)稍長的醫(yī)生回憶，1990年代初開始的十多年里，出國進(jìn)修是非常稀罕的機(jī)會(huì)，只有醫(yī)院中出類拔萃的骨干醫(yī)生，才有資格赴海外學(xué)習(xí)。初出國門的中國醫(yī)生們，常常為中國醫(yī)療水平與發(fā)達(dá)國家之間巨大的差距所震驚，他們?nèi)琊囁瓶实貙W(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，把當(dāng)時(shí)最好的理念和技術(shù)帶回中國?，F(xiàn)在在國內(nèi)廣泛開展的微創(chuàng)技術(shù)、器官移植技術(shù)等等，都是那個(gè)階段中國醫(yī)生通過海外進(jìn)修帶回來的。

直到2000年后，中國醫(yī)生出國進(jìn)修變得越來越頻繁，出國進(jìn)修甚至變成了大型三甲醫(yī)院醫(yī)生的“必修課”。

近幾年，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，中國醫(yī)生出國不一定都是去做學(xué)生，還有更多時(shí)候是參加國際學(xué)術(shù)會(huì)議，在大會(huì)上向各國同行分享中國經(jīng)驗(yàn)?！艾F(xiàn)在我們的醫(yī)生再出去學(xué)習(xí)，主要是學(xué)習(xí)最前沿的一些技術(shù)和理念，把他們好的管理經(jīng)驗(yàn)、流程規(guī)范學(xué)回來，和早期盯著手術(shù)臺(tái)已經(jīng)完全不一樣了?！币晃簧虾ａt(yī)生告訴記者。

健康，是美好生活的基礎(chǔ)；醫(yī)療，是最容易讓民眾感受到獲得感的民生領(lǐng)域。長壽的老人、健康的孩子、流行病的控制、藥物選擇的多樣性……40年醫(yī)療的變化，體現(xiàn)在每一個(gè)人的生活里。