劉新鋒 劉 悅 巫紅雁

廣東省東莞市塘廈醫(yī)院外一區(qū)，廣東東莞 523710

輸尿管結(jié)石是一種泌尿外科常見疾病，通?？蓪?dǎo)致結(jié)石近端上尿路擴(kuò)張和積水，從而引發(fā)急性上尿路感染，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。對于輸尿管結(jié)石的治療，在控制感染的同時，應(yīng)及早解除上尿路梗阻，緩解患者的上尿路積水等癥狀，然后清除結(jié)石[1]。對于輸尿管結(jié)石繼發(fā)急性上尿路感染，輸尿管內(nèi)雙J管留置是一線治療方法，可有效起到控制感染和減壓引流的作用，但是留置雙J管也有可能引發(fā)尿頻、尿急、腰部不適等情況，影響患者療效，所以在患者感染癥狀得到控制后，雙J管必須及時拔除，并給予有針對性的治療[2]。由于目前對雙J管的留置時間尚無一致結(jié)論，本文對不同雙J管留置時間的治療效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年1月～2017年6月在我院診治的68例的輸尿管結(jié)石并發(fā)感染患者為研究對象，所有患者均留置輸尿管雙J管引流進(jìn)行感染控制，CT檢查均診斷為輸尿管結(jié)石，且存在近端輸尿管擴(kuò)張和積水，均符合輸尿管結(jié)石并發(fā)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，均知曉本研究并同意配合，排除雙側(cè)輸尿管結(jié)石、合并腎結(jié)石患者。患者均在留置雙J管7d后實(shí)施結(jié)石手術(shù)治療，根據(jù)雙J管留置時間分為兩組，研究組（雙J管留置時間7d組）34例，其中男20例，女14例，年齡36～72歲，平均（52.8±4.7）歲。對照組（雙J管留置時間＞7d組）34例，男19例，女15例，年齡35～73歲，平均（52.9±4.6）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組留置雙J管各時間點(diǎn)的WBC計(jì)數(shù)比較（±s）

表1 兩組留置雙J管各時間點(diǎn)的WBC計(jì)數(shù)比較（±s）

組別 n 留置雙J管當(dāng)天尿WBC計(jì)數(shù)（103個/μL） 留置雙J管第7天尿WBC計(jì)數(shù)（個/μL） 留置雙J管第7天血WBC計(jì)數(shù)（109/L）研究組 34 23.6±1.7 0.35±0.12 8.06±1.37對照組 34 24.1±1.9 0.36±0.14 7.95±1.22 t 1.144 0.316 0.349 P 0.257 0.753 0.728

1.2 治療方法

常規(guī)給予患者全麻，取截石位，并將輸尿管硬鏡置入膀胱，置入斑馬導(dǎo)絲并進(jìn)鏡至輸尿管結(jié)石處，超越結(jié)石后沿斑馬導(dǎo)絲置入雙J管[3]。研究組在留置雙J管后的第8天實(shí)施輸尿管結(jié)石手術(shù)治療，對照組則在留置雙J管8d以后實(shí)施手術(shù)治療。輸尿管結(jié)石采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療，應(yīng)用鈥激光外科手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行碎石，合理調(diào)整參數(shù)后，將結(jié)石碎成粉末狀。對于輸尿管鏡無法達(dá)到結(jié)石處或結(jié)石退回到腎盂內(nèi)的患者，可采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療。所有患者術(shù)后均常規(guī)留置輸尿管內(nèi)雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組留置雙J管當(dāng)天尿WBC計(jì)數(shù)、留置雙J管第7天的尿WBC計(jì)數(shù)和血WBC計(jì)數(shù)。記錄兩組患者的結(jié)石直徑、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間，并比較兩組術(shù)后1個月的結(jié)石清除率。隨訪3個月，觀察兩組發(fā)生需沖擊波碎石（SWL）治療的殘留結(jié)石、發(fā)熱、輸尿管穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 雙J管留置各時間點(diǎn)情況比較

研究組留置雙J管當(dāng)天尿WBC計(jì)數(shù)與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組留置雙J管第7天的血、尿WBC計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表 1。

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

研究組與對照組的結(jié)石直徑較為接近，研究組的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。研究組術(shù)后1個月的結(jié)石清除率為91.2%（31/34），對照組為88.2%（30/34），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.159，P＞ 0.05）。

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 n 結(jié)石直徑（mm）術(shù)后住院時間（d）研究組 34 15.2±3.7 37.6±8.2 3.5±0.9對照組 34 15.1±3.9 36.9±8.4 3.8±1.1 t 0.102 0.327 1.156 P 0.919 0.745 0.252手術(shù)時間（min）

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

研究組發(fā)生并發(fā)癥3例（8.8%），對照組中發(fā)生并發(fā)癥4例（11.8%），比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.162，P＞ 0.05）。

3 討論

輸尿管結(jié)石在臨床具有較高發(fā)病率，對患者身心健康影響較大，且容易并發(fā)并發(fā)上尿路梗阻和繼發(fā)感染等情況，如果患者感染較為嚴(yán)重還有可能引發(fā)尿源性膿毒血癥和感染性休克等情況，增加患者死亡率[4]。對于并發(fā)急性上尿路感染的輸尿管結(jié)石患者，在積極實(shí)施抗感染治療的同時，應(yīng)及早減輕腎盂內(nèi)壓力，保障引流通暢，從而縮短感染控制時間。

就目前來看，留置雙J管、經(jīng)皮腎造瘺等都是臨床常用腎盂減壓引流方法，有研究報(bào)道，輸尿管內(nèi)留置雙J管和經(jīng)皮腎造瘺在輸尿管結(jié)石并發(fā)感染患者中具有較高的治療成功率，臨床可根據(jù)患者的結(jié)石位置、結(jié)石直徑、有無腎積水等情況，選擇合適的治療方法[5]。有學(xué)者認(rèn)為，對于病情較輕、結(jié)石較小的輸尿管結(jié)石患者，可采用輸尿管內(nèi)留置雙J管的治療方法；而對于病情較重、結(jié)石較大或位置較高的患者，可選擇經(jīng)皮腎造瘺術(shù)治療[6]。隨著臨床對輸尿管內(nèi)留置雙J管的研究的不斷深入，該方法在上尿路感染中的控制效果已經(jīng)得到普遍認(rèn)可，成為當(dāng)前較為有效的一線治療方法[7]。但是對于雙J管留置多長時間能夠達(dá)到感染控制效果目前尚無一致結(jié)論，不同學(xué)者對此有不同看法。雙J管對于人體來說是一種異物，在應(yīng)用雙J管后很容易出現(xiàn)尿液反流、腰背痛、血尿和膀胱刺激征等情況，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)難以耐受的情況[8]，所以臨床并不建議長時間留置雙J管，且雙J管并不是留置時間越長越好，在患者的感染得到控制后，雙J管應(yīng)及時拔除，然后采取有針對性的結(jié)石治療措施，從而達(dá)到提高療效和改善患者預(yù)后的目的[9-12]。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

本研究中，通過對研究組雙J管留置7d的患者和對照組雙J管留置＞7d患者的WBC計(jì)數(shù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，兩組留置雙J管當(dāng)天尿WBC計(jì)數(shù)無顯著差異，在留置雙J管7d后，兩組患者的血WBC計(jì)數(shù)和尿WBC計(jì)數(shù)均顯著下降，但組間差異不明顯，提示輸尿管結(jié)石并發(fā)感染患者，在留置雙J管7天后血、尿WBC計(jì)數(shù)均有顯著下降，體內(nèi)炎癥狀態(tài)改善明顯，感染得到有效控制。在拔除雙J管后，所有患者均給予輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療，該方法具有創(chuàng)傷小，痛苦少，碎石效果好和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，已經(jīng)成為臨床治療輸尿管結(jié)石的首選方法[13]。本研究中研究組的術(shù)后住院時間、手術(shù)時間與對照組相當(dāng)，結(jié)石清除率比較差異不明顯，提示該手術(shù)治療的臨床效果顯著，所以在不影響手術(shù)治療效果和安全性的前提下，盡可能縮短術(shù)前雙J管留置時間，以便及早對患者實(shí)施結(jié)石手術(shù)治療。

本研究提示兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，其主要并發(fā)癥均為發(fā)熱，各發(fā)生輸尿管穿孔1例，且均于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致這種情況的發(fā)生可能與結(jié)石負(fù)荷量大、鈥激光能量偏大、結(jié)石嵌頓時間長等具有較大關(guān)系，另外，術(shù)中視野不清造成輸尿管壁損傷也是引發(fā)輸尿管穿孔的原因[14-15]。

總而言之，對于輸尿管結(jié)石并發(fā)感染患者，在留置雙J管7天后即可實(shí)施結(jié)石手術(shù)治療，雙J管留置時間長對輸尿管結(jié)石感染治療效果和安全性影響不大，在保證治療效果和安全性的前提下，可及早拔除雙J管實(shí)施針對性治療，提高患者生活質(zhì)量。