游錦華 袁 波 廖錦岐 段進(jìn)東 廖 方 邱金倫

廣東省惠州市第一人民醫(yī)院肝膽外科，廣東惠州 516003

微創(chuàng)手術(shù)將成為未來(lái)手術(shù)的趨勢(shì)，所以腹腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)的一部分，在未來(lái)肯定會(huì)被越來(lái)越廣泛運(yùn)用。腹腔鏡肝切除術(shù)一直以來(lái)被視為高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的腔鏡手術(shù)，曾經(jīng)是微創(chuàng)技術(shù)的相對(duì)禁區(qū)，但近年來(lái)該項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)外發(fā)展迅速，成為微創(chuàng)技術(shù)在肝膽外科領(lǐng)域的重大突破。1991年Reich等[1]首先報(bào)道2例腹腔鏡肝切除術(shù)，拉開(kāi)了腹腔鏡手術(shù)的序幕。經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，目前國(guó)內(nèi)各大型醫(yī)療中心已積累較多手術(shù)病例，其中部分術(shù)式如腹腔鏡肝左外葉切除已有望成為治療肝左外葉腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，腹腔鏡肝切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比具有手術(shù)創(chuàng)傷小、全身反應(yīng)輕及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2-4]，同時(shí)也能達(dá)到同開(kāi)腹手術(shù)相同的療效，本研究旨在通過(guò)對(duì)已有病例的總結(jié)及新病例的積累，從術(shù)式規(guī)范、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比等方面著手進(jìn)行研究。本研究選取2016年1月～2017年12月我院已完成的54例肝切除患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年12月完成的54例肝切除患者。手術(shù)方式根據(jù)患者意愿而非隨機(jī)選擇。其LH組31例，男18例，女13例，年齡28～82歲，平均（53.6±10.2）歲，肝功能Child-Pugh評(píng)分；A級(jí)20例，B級(jí)11例；術(shù)后病理診斷（肝癌21例，肝內(nèi)膽管結(jié)石10例），病變位置：Ⅱ段20例，Ⅲ段11例；肝臟占位性病變直徑約（6.4±2.6）cm，；OH組23例，男14例，女9例，年齡31歲～78歲，平均（52.2±9.6）歲，肝功能Child-Pugh評(píng)分；A級(jí)15例，B級(jí)8例，術(shù)后病理診斷（肝癌15例，肝內(nèi)膽管結(jié)石8例），病變位置：Ⅱ段15例，Ⅲ段6例，Ⅴ段2例；肝臟占位性病變直徑（5.6±3.1）cm。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較（±s）

分組 n 手術(shù)時(shí)間（min）總膽紅素（U/L）LH組 31 240.54±58.36 200.34±62.41 7.2±2.5 1.78±0.34 76.4±42.3 36.3±7.9 25.9±7.1 OH組 23 190.23±42.34 281.43±70.65 15.6±4.6 4.63±0.66 28.6±52.4 48.4±9.5 38.5±7.2術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）術(shù)后排氣時(shí)間（d）術(shù)后肝功能指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）t 3.671 4.381 7.932 18.929 3.592 4.966 6.397 P 0.040 0.019 0.002 0.000 0.042 0.015 0.004

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 LH組 患者氣管插管，全身麻醉，常規(guī)外科手術(shù)消毒。于臍周1cm做個(gè)切口，穿刺建立氣腹。成功建立后，置10mm的Trocar導(dǎo)入腹部，置入腹腔鏡，一般采用4孔或5孔法進(jìn)行操作 ，操作孔位置根據(jù)具體肝臟病變位置而定。手術(shù)步驟 ：（1）先全面探查腹腔，再探查肝臟及鄰近器官，根據(jù)肝臟占位性病變大小、位置及局部血供，綜合評(píng)估決定手術(shù)切除范圍和具體術(shù)式。（2）根據(jù)腫瘤位置，Ⅱ、Ⅲ段采用肝左葉外切除，切斷相應(yīng)肝周韌帶，游離肝臟以充分顯露腫瘤，解剖肝門，并夾閉且切斷左肝動(dòng)脈及肝左外葉段門靜脈屬支。游離右半肝時(shí)應(yīng)注意小心處理肝短靜脈。若Ⅴ段肝臟病變，解剖第一肝門，沿門靜脈右后支游離腫物下緣。（3）應(yīng)用超聲刀切開(kāi)肝臟，遇到顯露段血管應(yīng)用閉合夾夾閉，防止出血。（4）觀察肝斷面是然后出血或膽汁漏后用止血紗布覆蓋斷面。留置引流管，切除腫瘤裝入標(biāo)本袋方便做病理，確認(rèn)腫瘤是否完整切除。

1.2.2 OH組 患者氣管插管，全身麻醉，常規(guī)外科手術(shù)消毒，選取正中或肋緣下切口。手術(shù)步驟：（1）依次探查腹腔、肝臟和鄰近器官，根據(jù)占位性病變的大小、位置及局部血供決定手術(shù)切除范圍和具體術(shù)式。（2）切除前解剖第一和第二肝門，預(yù)留止血帶預(yù)防出血，用電刀在肝表面標(biāo)記肝切線，沿標(biāo)記線旁開(kāi)占位性病變處2cm行鈍性切除術(shù)，逐一鉗夾切斷斷面管道并結(jié)扎，將病變處完整切除。后續(xù)操作同LH組[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較分析兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、肛門排氣時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥（膽漏、腸漏、出血、腹腔感染、傷口感染）等情況，并增加遠(yuǎn)期隨訪指標(biāo)（半年復(fù)發(fā)率、一年復(fù)發(fā)率、兩年復(fù)發(fā)率、無(wú)瘤生存）。

1.4 隨訪

所有患者采用電話和門診隨訪。定期復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括肝功能、彩色多普勒超聲等影像學(xué)檢查，惡性腫瘤復(fù)查內(nèi)容包括肝功能、AFP、CT或彩色多普勒超聲等影像學(xué)檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

LH組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后肝功能指標(biāo)均低于OH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后并發(fā)癥方面，LH組術(shù)后1例發(fā)生膽漏，2例腹水，抗炎治療后效果明顯，4例術(shù)后少量出血,給予止血，輸入冷沉淀凝血因子及充分引流后愈合，沒(méi)有發(fā)生感染，無(wú)死亡患者。OH組2例膽漏，對(duì)癥處理，7例發(fā)生少量出血，給予止血后痊愈；2例切口感染，給予勤換藥對(duì)癥處理后愈合；無(wú)死亡患者。LH組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于OH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1～ 2。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪情況[n（%）]

2.2 隨訪

術(shù)后隨訪1.0～2.0年，出院后半年行AFP，CT檢查，每6個(gè)月復(fù)查一次。隨訪滿半年段患者，腹腔鏡組有29例（94%），開(kāi)放手術(shù)組有22例（96%）；隨訪滿一年的患者，腹腔鏡組26例（84%），開(kāi)放組18例（78%）；隨訪滿2年的患者，腹腔鏡組有20例（65%），開(kāi)放組有13例（56%）。患者在1、2年復(fù)發(fā)率和無(wú)瘤生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

我國(guó)是肝腫瘤和肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生率較高的國(guó)家，腹腔鏡切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比具有手術(shù)創(chuàng)傷小、全身反應(yīng)輕及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[6-9]，本研究得到了同樣的研究結(jié)果，在住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、手術(shù)出血這幾項(xiàng)指標(biāo)中，腹腔鏡手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，值得推廣和研究。在隨后的隨訪中，第1、2年的復(fù)發(fā)率和無(wú)瘤生存率沒(méi)有太多差別，與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)[10]。根據(jù)手術(shù)切除方式 ，可將腹腔鏡肝切除術(shù)分為腹腔鏡解剖性肝切除與非解剖性肝切除。根據(jù)腫瘤占位的大小、位置等，選擇相應(yīng)的最佳手術(shù)方式。就病變部位而言，不同術(shù)式的腔鏡肝切除手術(shù)能否成功開(kāi)展與術(shù)者及腹腔鏡技術(shù)水平及所在單位整體技術(shù)和設(shè)備水平有關(guān)。已有共識(shí)，（1）（Couinaud 1I、Ⅲ、IVb、V、VI段）[11]病變是腹腔鏡肝切除的較好適應(yīng)證。（2）病變未侵及第一、第二肝門及下腔靜脈；（3）良性病變直徑≤15 cm，惡性腫瘤直徑≤10 cm；（4）患者肝功能應(yīng)在Child—Pugh評(píng)分為A級(jí)或B級(jí)；（5）無(wú)其他臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變及凝血功能障礙，剩余肝臟能夠滿足患者的生理需要[12]。

然而腹腔鏡手術(shù)仍然有很大難題，肝臟血運(yùn)復(fù)雜，解剖結(jié)構(gòu)很復(fù)雜，因此有很多禁忌癥[13]，（1）開(kāi)腹切除術(shù)禁忌癥；（2）肝癌合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤邊界不清；（3）有上腹部手術(shù)史且腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重、嚴(yán)重肝硬變、門靜脈高壓者；（4）肝功能分級(jí) Child C 級(jí)或合并其他重要臟器功能不全者；（5）病變較大，第一、二肝門無(wú)法進(jìn)行顯露和分離，或病變需要大范圍淋巴清掃。還有就是如何控制腹腔鏡手術(shù)下的大出血問(wèn)題，仍然需要攻克。楊剛等[14]報(bào)道，合適的病例、Trocar布置、觀察角度、術(shù)前充分評(píng)估、三圍重建模擬切除、術(shù)中對(duì)肝內(nèi)外管道的精細(xì)解剖及多種方式的止血手段，會(huì)大大降低手術(shù)意外出血的風(fēng)險(xiǎn)，并極大提高手術(shù)成功率。有效的預(yù)防和控制出血是腹腔鏡手術(shù)的成功關(guān)鍵。本研究為了減少手術(shù)出血，降低風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)團(tuán)隊(duì)，術(shù)野暴露，醫(yī)療器械都有嚴(yán)格的要求。手術(shù)是否實(shí)用與治療費(fèi)用關(guān)系密切。LH 手術(shù)結(jié)合使用Ligasure、金屬Trocar，減少了直線切割器等，一次性耗材的使用，更具費(fèi)用效益[15]。同時(shí)腹腔鏡手術(shù)相對(duì)手術(shù)拓展小，避免了腹部臟器段直接暴露，對(duì)胃腸刺激弱，所以腸道功能損害小。而且腹腔鏡手術(shù)相對(duì)精細(xì)，減少因?yàn)檩斞黾幽[瘤復(fù)發(fā)但因素，術(shù)后痛苦小，可以早期活動(dòng)，也減少了下肢靜脈血栓的發(fā)生。