曾萬文 孫木水 竹曉雷 賀志鵬 李林君 謝華杰 徐劍鋒

廣東省佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院，廣東佛山 528231

在人體中膝關(guān)節(jié)是很重要的一個(gè)關(guān)節(jié)，且具有承重的作用，在臨床中半月板損傷是常見且多發(fā)的一種疾病，對于半月板來說受到血供不足的影響，因此在發(fā)生損傷且情況較為嚴(yán)重時(shí)不能自行修復(fù)，這時(shí)需要進(jìn)行手術(shù)對其進(jìn)行治療。在半月板損傷的診斷與治療中關(guān)節(jié)鏡技術(shù)得到了廣泛的影響，且得到了臨床的認(rèn)可。此外MRI對軟組織具有極高的分辨力，因此對半月板的診斷有著重要的應(yīng)用價(jià)值，為臨床治療提供了科學(xué)的依據(jù)。本次研究針對膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者行結(jié)合BLADE技術(shù)的磁共振診斷價(jià)值，并與關(guān)節(jié)鏡診斷對照分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集分析2016年7月～2017年12月期間本院檢查并收治，診斷為膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者 54例（共54個(gè)膝關(guān)節(jié)，108個(gè)半月板），其中男15例，女39例，年齡17～80歲，右膝關(guān)節(jié)31個(gè)，左膝關(guān)節(jié)23個(gè)，部分沒有明顯外傷史，部分有明顯外傷史，致傷原因以扭傷、摔傷及車禍傷最多見。經(jīng)骨科檢查均懷疑為膝關(guān)節(jié)半月板損傷。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床體查考慮為膝關(guān)節(jié)半月板損傷。（2）有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹不適、關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)絞鎖、伴有功能障礙、麥?zhǔn)险?、研磨試?yàn)等至少3項(xiàng)或以上陽性癥狀的患者。（3）經(jīng)結(jié)合BLADE技術(shù)MRI檢查考慮半月板損傷并于檢查后行膝關(guān)節(jié)鏡檢查及手術(shù)。（4）既往無關(guān)節(jié)鏡手術(shù)史。（5）患者積極配合各項(xiàng)檢查（包括體查）并同意手術(shù)治療的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并患有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)感染、結(jié)核、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，嚴(yán)重外傷并骨折患者。（2）患有半月板先天性疾病或發(fā)育畸形等患者。（3）較嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病如骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等患者。（4）患者合并有其他疾病不能耐受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)檢查治療的患者。（5）不同意膝關(guān)節(jié)鏡檢查和手術(shù)的患者。

1.4 檢查儀器及診斷指標(biāo)

MRI檢查儀器及方法：德國西門子Magnetom Avanto型1.5T磁共振與膝關(guān)節(jié)表面線圈，患者行仰臥體位，由足部進(jìn)入，膝關(guān)節(jié)自然伸直，常規(guī)掃描矢狀位、冠狀位及橫斷位，成像采用快速自旋回波 序 列 T1WI（TR 520ms，TE 10ms），T2WI（TR 3300ms，TE 86ms）， PDWI抑脂序列（TR 4200ms，TE 32ms）。層厚3mm，層間距1mm，矩陣256X256，激勵(lì)次數(shù)1～2次。所有病例同時(shí)結(jié)合BLADE技術(shù)（橫斷位PDWI抑脂序列或矢狀位、冠狀位）。

MRI診斷由3名高級職稱醫(yī)師對MR片進(jìn)行定位分級分析并寫出術(shù)前診斷報(bào)告，根據(jù)Fischer等[1-2]半月板損傷的MRI分級診斷標(biāo)準(zhǔn)，對半月板損傷進(jìn)行規(guī)范的描述。

關(guān)節(jié)鏡檢查儀器級方法：使用關(guān)節(jié)鏡術(shù)專用配套設(shè)備，為美國產(chǎn)的施樂輝，SBBJ/SAAX型關(guān)節(jié)鏡手術(shù)系統(tǒng)[4]。

1.5 研究方法

所有膝關(guān)節(jié)半月板行MRI常規(guī)檢查，同時(shí)結(jié)合BLADE技術(shù)掃描，以關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)中診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，將54個(gè)膝關(guān)節(jié)108半月板損傷結(jié)合BLADE 技術(shù)的MRI診斷（設(shè)定為A組）與關(guān)節(jié)鏡診斷（設(shè)定為B組）進(jìn)行對照，計(jì)算出MRI診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、漏診率及誤診率。計(jì)算公式為：敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）；特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）；準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）/總數(shù)；漏診率（假陰性率）=假陰性/（真陽性+假陰性）；誤診率（假陽性率）=假陽性/（假陽性+真陰性）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

文中數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行處理，多因素分析采用非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 半月板損傷MRI和關(guān)節(jié)鏡診斷

半月板損傷MRI（結(jié)合BLADE技術(shù)）和關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果對照情況見表1。

表1 半月板損傷MRI（結(jié)合BLADE技術(shù)）和關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果對照

2.2 MRI（結(jié)合BLADE技術(shù)）與關(guān)節(jié)鏡診斷半月板損傷

所得結(jié)果為敏感度為83% ，特異度為87.3%，準(zhǔn)確度為85.2%，漏診率（假陰性率）為16.9%，誤診率（假陽性率）為12.7%。見表2。

表2 MRI（結(jié)合BLADE技術(shù)）與關(guān)節(jié)鏡診斷半月板損傷的比較

3 討論

本研究結(jié)合BLADE技術(shù)的MRI診斷的準(zhǔn)確率、敏感性及特異性分別為85.2%，83%，87.3%。較文獻(xiàn)報(bào)道的準(zhǔn)確率大多為90%以上相比偏低，如國外有報(bào)道半月板撕裂的假陽性率在6%～11%之間。MRI圖像上可清晰顯示半月板的Ⅰ或Ⅱ級損傷，關(guān)節(jié)鏡卻不能探查到，所以準(zhǔn)確率有所下降，這是一個(gè)原因；另外，眾所周知，診斷醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)也很重要。在這里出現(xiàn)了較多的假陽性和假陰性。

由于MR數(shù)據(jù)采集時(shí)間比較長，患者常常會(huì)發(fā)生自主或非自主的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致圖像出現(xiàn)偽影，使圖像質(zhì)量變差，嚴(yán)重影響臨床診斷[5-8]。為了解決偽影問題，我們在掃描中常規(guī)應(yīng)用了BLADE技術(shù)，即PROPELLER（螺旋槳）成像技術(shù)，它是利用中心重疊區(qū)域的數(shù)據(jù)來獲得數(shù)據(jù)采集過程中的剛性運(yùn)動(dòng)信息，進(jìn)而對數(shù)據(jù)加以補(bǔ)償，達(dá)到去除或弱化運(yùn)動(dòng)偽影的目的[9-11]。螺旋槳成像技術(shù)實(shí)質(zhì)是快速自旋回波（FSE），但K空間數(shù)據(jù)的填充方式不同，與傳統(tǒng)FSE圖像比較，其中最大不同是，螺旋槳成像有校正運(yùn)動(dòng)偽影的功能。它的主要特點(diǎn)有：消除患者不自主運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽影；相同掃描參數(shù)下縮短掃描時(shí)間；相同掃描參數(shù)下提高SNR及CNR；消除血管搏動(dòng)及腦脊液搏動(dòng)產(chǎn)生的偽影；消除MRI系統(tǒng)產(chǎn)生的偽影?；谝陨咸攸c(diǎn)，螺旋槳成像可以取代常規(guī)FSE序列，成為日常應(yīng)用最基本的脈沖序列[12]。國內(nèi)有將BLADE技術(shù)引入在克服關(guān)節(jié)掃描中運(yùn)動(dòng)偽影方面的臨床應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用BLADE技術(shù)進(jìn)行掃描可以有效消除患者細(xì)微運(yùn)動(dòng)造成的運(yùn)動(dòng)偽影，獲得高分辨率無偽影具有診斷價(jià)值的圖像[13]。

刀鋒技術(shù)掃描可提高M(jìn)RI分辨率，有效減少運(yùn)動(dòng)偽影，提高圖像質(zhì)量，滿足臨床診斷要求[14]。應(yīng)用BLADE技術(shù)的MRI圖像可以消除輕微運(yùn)動(dòng)偽影及磁敏感偽影，清晰顯示半月板及韌帶等結(jié)構(gòu)的圖像，尤其是在半月板中的病灶，無論是變性損傷或是撕裂，病灶信號本身顯示較常規(guī)PDWI抑脂序列信號稍高、稍亮、清晰，邊緣更加銳利，病灶顯示的靈敏度增高，對于判定病灶存在與否及病灶是否累及關(guān)節(jié)面較常規(guī)掃描序列更加明確；少量患者損傷病灶需與常規(guī)掃描進(jìn)行詳細(xì)對比來判定是否累及關(guān)節(jié)面。BLADE圖像也有不足的地、方，因在重建圖像時(shí)，BLADE技術(shù)為了消除輕微運(yùn)動(dòng)偽影，需要將運(yùn)動(dòng)幅度超過一定閾值的且只具有較低權(quán)重的失真數(shù)據(jù)剔除，留下運(yùn)動(dòng)幅度小的數(shù)據(jù)經(jīng)過校正后參與圖像重建。這樣重建出的圖像由于一定數(shù)量的數(shù)據(jù)被剔除，有效數(shù)據(jù)減少，它的圖像部分解剖結(jié)構(gòu)信噪比及清晰度有所降低[15]，在圖像上可以看到骨質(zhì)、皮下脂肪及肌肉顯影粗顆粒較多，清晰度有所下降，但這不影響半月板及韌帶等的觀察、診斷。

綜上所述，磁共振對膝關(guān)節(jié)半月板的高分辨率、多序列成像以及多方位的成像，可以提供病理變化的信息，是其它影像學(xué)檢查無法可比的；結(jié)合BLADE技術(shù)的MRI在膝關(guān)節(jié)檢查診斷應(yīng)用中，可以消除磁敏感及輕微運(yùn)動(dòng)偽影，使半月板病灶能更清晰的顯示，可以提高半月板撕裂等病灶顯示的敏感度；磁共振能為膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)前提供明確診斷信息，可協(xié)助明確手術(shù)適應(yīng)證，有助于制定手術(shù)方案，避免不必要的手術(shù)，還能對手術(shù)預(yù)后及療效進(jìn)行預(yù)測和追蹤。另外，本研究因本院的病例數(shù)量樣本有限，存在一定的局限性。