韓 琪 翁漢欽 陳笑紅

廣東省東莞市人民醫(yī)院麻醉科，廣東東莞 523000

容量管理是肝葉切除手術(shù)麻醉管理的重要組成部分，適度的容量負(fù)荷有助于保持術(shù)中血流動力穩(wěn)定和組織灌注，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)[1]。目前，多數(shù)肝葉切除術(shù)中一般都采用維持低中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)測血容量，但如果手術(shù)時間過長，這一監(jiān)測方法容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)高乳酸血癥，甚至乳酸性酸中毒，且容易受到胸腔內(nèi)壓力和心臟收縮力等因素的影響，對容量變化反應(yīng)性稍差[2]。研究指出，每搏變異度（SVV）是針對充分鎮(zhèn)靜、完全控制性機(jī)械通氣的患者開展的，用來監(jiān)測危重患者的血管內(nèi)容量狀態(tài)，以預(yù)測液體反應(yīng)性，從而指導(dǎo)液體管理[3]。每搏量變異度的計算方法為：在機(jī)械通氣的每個周期中，每搏量的最大值（SVmax）與每搏量的最小值（SVmin）之差與每搏量的平均值（SVmean）的比值，計算公式為SVV＝（SVmax-SVmin）/SVmean×100%，其中SVmean＝（SVmax＋SVmin）/2[4]。正常參考值＜13%，其數(shù)值越大，表明有效血容量不足就越明顯。本研究選擇60例肝葉切除患者，對SVV監(jiān)測血容量變化的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價，為肝葉切除術(shù)的容量管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月～2016年5月在我院行肝葉切除術(shù)的患者60例作為研究對象，其中男39例，女21例；年齡30～70歲，平均（49.6±8.6）歲；平均體質(zhì)量（53.84±9.43）kg；包括肝內(nèi)膽管結(jié)石19例，肝門部膽管癌21例，膽囊癌8例，肝占位12例；采集數(shù)據(jù)過程總輸液量為（573.21±68.93）mL。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～70歲，腎功能正常，根據(jù)美國麻醉師協(xié)會（ASA）的病情分級Ⅱ～Ⅲ級，Ⅱ級有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功能代償階段；Ⅲ級有明顯系統(tǒng)性疾病，功能處于早期失代償階段。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重心律失常、心臟瓣膜病、肺部影響血循環(huán)或氣道阻力的疾?。ㄈ鐕?yán)重慢性支氣管炎并肺氣腫、肺動脈高壓等）、有明顯凝血功能障礙者、術(shù)中出現(xiàn)心肺腦血管意外者，排除有精神障礙的患者。

1.2 麻醉方法

所有患者在麻醉前不使用任何藥物，禁食禁水10h，入室后常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、心電圖（ECG）和血氧飽和度（SpO2），局麻下行橈動脈、頸內(nèi)靜脈穿刺置管，連接FloTrac 換能器和Vigileo監(jiān)測儀，在輸入基本信息和校準(zhǔn)設(shè)備后，監(jiān)測SVV、CI及常規(guī)血流動力學(xué)指標(biāo)[5-6]。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達(dá)唑侖 0.1mg/kg、舒芬太尼 1μg/kg、異丙酚 1mg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg；誘導(dǎo)完畢后進(jìn)行氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量為8mL/kg，吸呼比1∶2，調(diào)節(jié)呼吸頻率10～14次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓維持在30～35mm Hg。右頸內(nèi)靜脈置入三腔中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。靜脈輸注瑞芬太尼 0.12μg/（kg·min），順式阿曲庫銨1.4μg/（kg·min），持續(xù)吸入1%～2%七氟醚，進(jìn)行麻醉維持。

1.3 監(jiān)測方法

氣管插管后15min，以0.4mL/（kg·min）的速度靜脈輸注6%羥乙基淀粉8ml/kg，于麻醉前（T0）、麻醉后30min（T1）、肝葉切除結(jié)束即刻（T2）、手術(shù)結(jié)束即刻（T3）4個時間點，監(jiān)測并記錄患者的平均動脈壓（MAP）、HR、CVP、SVV 和CI，計算 SVV 和CI的變化率（ΔSVV和ΔCI）。以ΔCI≥15%為擴(kuò)容有效標(biāo)準(zhǔn)，繪制SVV監(jiān)測血容量變化的受試者工作特性曲線（ROC），計算曲線下面積（AUC）、靈敏度及特異度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者血流動力學(xué)指標(biāo)在液體治療前后的變化情況

患者在T2時刻的MAP、CVP及CI明顯高于T0、T1時刻（P＜0.05），明顯低于T3時刻（P＜ 0.05）；HR在T1、T2、T3時刻無明顯變化（P＞0.05），但均高于T0時刻（P＜0.05）；SVV在T2時刻明顯低于 T0、T1、T3時刻（P＜ 0.05），見表 1。

2.2 SVV對CI反應(yīng)的ROC曲線

SVV監(jiān)測血容量變化以ΔCI≥15%為擴(kuò)容有效標(biāo)準(zhǔn)，對CI反應(yīng)的曲線下面積（AUC）為0.879（95%CI0.824～0.987），診斷閾值為12.5%，靈敏度為84.76%，特異度為81.29%，ROC曲線如圖1所示。

表1 血流動力學(xué)指標(biāo)在液體治療前后的變化情況（±s）

表1 血流動力學(xué)指標(biāo)在液體治療前后的變化情況（±s）

注：與T0時刻比，aP＜0.05；與T1時刻比，bP＜0.05；與T3時刻比，cP＜0.05

時刻 SVV（%） MAP（mm Hg） HR（次/min） CVP（mm Hg） CI [L/（min·m2）]T0 10.89±3.54 57.86±11.48 73.76±9.84 2.63±1.52 4.61±1.32 T1 6.28±2.73a 67.47±13.52a 92.51±11.32a 4.49±1.13a 5.48±1.67a T2 3.48±1.14ab 72.51±12.39ab 91.27±10.74a 7.84±1.79ab 7.32±1.89ab T3 5.62±2.31abc 75.37±14.34abc 90.96±10.82a 10.46±2.18ab 9.79±2.13abc F 129.435 31.071 61.790 372.213 147.034 P＜0.005 ＜0.005 ＜0.005 ＜0.005 ＜0.005

圖1 SVV對CI反應(yīng)的ROC曲線

3 討論

肝臟組織內(nèi)部血管豐富且復(fù)雜，在行肝葉切除術(shù)過程中極易傷害到肝靜脈或下腔靜脈導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)大量出血，為保障患者安全及生命需要，在手術(shù)過程中需要補充足夠的血液或液體，維持有效的組織灌注和細(xì)胞氧合[7-8]?？刂浦行撵o脈壓是危重癥手術(shù)監(jiān)測液體輸注的主要方法，但是臨床研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間較長，如僅一味的限制液體輸入，可能會導(dǎo)致患者有效循環(huán)血容量不足，引起全身重要臟器的氧供需比例失調(diào)，嚴(yán)重將導(dǎo)致臟器功能衰竭，且容易受到胸腔內(nèi)壓力和心臟收縮力等因素的影響，對容量變化反應(yīng)性稍差，因此對于肝葉切除手術(shù)需要一種更為科學(xué)的容量管理方法[9]。

FloTrac/Vigileo系統(tǒng)是一種先進(jìn)的微創(chuàng)監(jiān)測系統(tǒng)，可根據(jù)外周動脈壓力波形計算患者的SVV、MAP、HR、CI等血流動力學(xué)指標(biāo)，而且使用時僅需要將外周動脈導(dǎo)管與傳感器連接即可進(jìn)行監(jiān)測，具有操作簡單、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少且準(zhǔn)確度高等特點，近年來被廣泛應(yīng)用于危重病手術(shù)治療當(dāng)中[10-12]。SVV是因機(jī)械通氣使胸腔內(nèi)壓發(fā)生變化導(dǎo)致每搏排血量（SV）出現(xiàn)波動而產(chǎn)生的，是FloTrac/Vigileo系統(tǒng)血流動力學(xué)監(jiān)測的一個重要指標(biāo)[13]。SVV的計算公式 為：SVV=（SVmax-SVmin）/SVmean×100%，根據(jù)這一計算公式能夠反映出在單位時間內(nèi)每搏輸出量的變化情況?；颊呗樽砗蟛捎脵C(jī)械通氣，吸氣時胸腔壓力增加導(dǎo)致靜脈回流減少，右心室后負(fù)荷增加，導(dǎo)致右心室的每搏輸出量減少，同時導(dǎo)致左心室每搏輸出量增加；而在呼氣時正相反[14-15]。根據(jù)Frank-Starling 原理，如果術(shù)中患者血容量不足，機(jī)械通氣會導(dǎo)致每搏量的明顯變化，SVV升高，而血容量充足的情況下，SVV值會較小，因此在臨床上麻醉醫(yī)生可以通過觀察SVV值的變化情況監(jiān)測患者液體治療，防止出現(xiàn)組織低灌注或水腫等并發(fā)癥，改善患者預(yù)后的重要方式[16]。在本研究中，通過對患者進(jìn)行SVV監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，患者在液體治療后30min，MAP、CI及CVP都較治療即刻有所升高（P＜0.05），同時SVV值明顯降低（P＜0.05），這表明在患者血流動力學(xué)指標(biāo)較好的情況下，患者血容量較為充足。

ROC曲線是目前國際上較為普遍認(rèn)可的對診斷方法進(jìn)行評價的指標(biāo)，AUC面積大小是判斷實驗準(zhǔn)確性的參考標(biāo)準(zhǔn)[17]。通過研究發(fā)現(xiàn)，AUC值越大表明診斷準(zhǔn)確性越高，AUC＞0.700表明診斷價值較高。本研究通過以ΔCI≥15%為擴(kuò)容有效標(biāo)準(zhǔn)繪制SVV對肝葉切除術(shù)患者CI反應(yīng)的ROC曲線，其AUC面積為0.879（95%CI0.824～0.987），診斷閾值為12.5%，靈敏度為84.76%，特異度為81.29%，表明SVV監(jiān)測患者血容量的準(zhǔn)確性較高。謝海等[18]研究指出，SVV在肝葉切除術(shù)中監(jiān)測患者血容量變化的靈敏度及特異度均明顯高于CVP監(jiān)測。同時由于肝葉切除術(shù)容易導(dǎo)致大量出血，患者血壓會明顯降低，而SVV在血壓較低的情況下仍能準(zhǔn)確反映CI變化情況，表明SVV監(jiān)測的應(yīng)用范圍較廣。

綜上所述，SVV監(jiān)測肝葉切除患者血容量變化具有較好的準(zhǔn)確性，具有較高的靈敏度和特異度，對臨床麻醉及治療具有較高的應(yīng)用價值。但是本研究樣本量較少，在該課題研究領(lǐng)域內(nèi)還需進(jìn)一步在大樣本的基礎(chǔ)上進(jìn)行深入研究。