文丹靜 劉國杜 花蓮英 寇 琳 王文瓊 肖麗花

廣東省佛山市順德區(qū)北滘醫(yī)院特需服務(wù)中心， 廣東佛山 528311

腦卒中是一類嚴(yán)重威脅老年人健康和壽命的常 見疾病，具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高及復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，是人類三大主要死因之一[1]。據(jù)研究，在存活者的腦卒中患者中，有超過一半的人數(shù)日?；顒?dòng)能力存在不同程度的喪失，生活難以自理[2-4]，偏癱是最常見。中國腦卒中國每年腦卒中新發(fā)病例150～200萬，并以每年8.7%的速度快速增長，發(fā)病率116/10～219/10萬，病死率 58/10～142/10萬，給社會(huì)和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[5]。本研究對腦卒中患者，使腦卒中患者實(shí)現(xiàn)臨床治療護(hù)理成效最大化。動(dòng)機(jī)性訪談（motivational interviewing，MI）是醫(yī)護(hù)人員以患者為中心通過幫助患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身心理或身體問題，并協(xié)助患者克服自身矛盾的心理， 從而使得患者的行為發(fā)生改變的一種指導(dǎo)性人際溝通的方法[6]。醫(yī)護(hù)康一體化是以患者的健康需求為起點(diǎn)，以提升醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和提高患者滿意度為最終指向和目標(biāo)，醫(yī)護(hù)康積極溝通協(xié)作，醫(yī)護(hù)康患共同戰(zhàn)勝疾病，完成醫(yī)療護(hù)理康復(fù)服務(wù)的過程[7]。本研究2016年6月～2017年6月收治納入標(biāo)準(zhǔn)的100例腦卒中患者作為研究對象，對其中50例研究對象采用醫(yī)護(hù)康一體化動(dòng)機(jī)性訪談教育模式干預(yù)，探討醫(yī)護(hù)康一體化動(dòng)機(jī)性訪談教育模式對腦卒中出院后患者康復(fù)鍛煉影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2017年6月收治納入標(biāo)準(zhǔn)的100例腦卒中患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)CT或MRI檢查確診；（2）年齡為＜80歲，精神狀態(tài)正常，使用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE），排除文化差異，分值＞24分。使用基本生活活動(dòng)能力（BADL）量表，Barthel指數(shù)得分≥40分；（3）是北滘鎮(zhèn)的常住人員，保障出院后的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)；（4）患者及家屬的知情同意。排除對象：（1）家屬及患者不同意參與本研究者；（2）病情繼續(xù)惡化，無法完成調(diào)查研究者；（3）并發(fā)有嚴(yán)重的意識(shí)障礙不能參與研究者；（4）病情嚴(yán)重者。100例研究對象隨機(jī)分為兩組，即觀察組和對照組，每組50例。對照組：男29例，女21例；年齡46～79歲，平均（64.3±5.7）歲；文化程度：初中及以下40例，高中或中專7例，大專2例，本科或以上1例；家庭收入：≤2000元/月19例，2001～5000元/月28例，≥5001元/月3例；腦卒中類型：缺血型40例，出血型10例。實(shí)驗(yàn)組：男28例，女性22例；年齡46～80歲，平均（64.4±5.7）歲；文化程度：初中及以下39例，高中或中專8例，大專2例，本科或以上1例；家庭收入：≤2000元/月20例，2001 ～ 5000元/月28例，≥5001元/月2例；腦卒中類型：缺血型39例，出血型11例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組的50例患者在治療和康復(fù)過程中實(shí)施常規(guī)的健康教育模式，即患者入院后護(hù)士首先進(jìn)行評估，醫(yī)生采集病史、查體后完善相關(guān)檢查并進(jìn)行治療，必要時(shí)請康復(fù)科會(huì)診進(jìn)行康復(fù)治療。

1.2.2 觀察組 觀察組的50例患者在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施醫(yī)護(hù)康一體化動(dòng)機(jī)性訪談教育模式，具體操作如下。

1.2.2.1 成立醫(yī)護(hù)康一體化動(dòng)機(jī)性訪談教育模式工作小組 成立以神經(jīng)內(nèi)科主任擔(dān)任小組組長，病區(qū)護(hù)士長擔(dān)任副組長、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師5 名（包括主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師2名，醫(yī)師3名）、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士7名（N3～N4級(jí)護(hù)士1名，N2～ N3 級(jí)護(hù)士3名，N1 級(jí)護(hù)士3名）及康復(fù)團(tuán)隊(duì)（康復(fù)師1名、營養(yǎng)師1名、心理治療師1名）組成。小組成員共同商議、溝通，建立出腦卒中患者醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師三者一體化的工作模式，制定出醫(yī)護(hù)康一體化動(dòng)機(jī)性訪談教育模式的工作流程。組長主要是負(fù)責(zé)對整個(gè)工作流程、制度、體系的調(diào)配、指導(dǎo)、監(jiān)察和評價(jià)的作用；副組長主要是負(fù)責(zé)整個(gè)工作流程、制度、體系的每一個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施情況和實(shí)施效果進(jìn)行跟蹤和落實(shí)；管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士與康復(fù)治療師負(fù)責(zé)整個(gè)工作流程、制度、體系實(shí)施，評估每一位患者及家庭成員對健康需求情況，制定出個(gè)性化訪談方案；營養(yǎng)師主要是評估患者營養(yǎng)狀況，與醫(yī)生溝通，共同制定出全面的營養(yǎng)治療方案；心理治療師動(dòng)態(tài)評估患者心理狀況，將患者家庭成員共同納入到疾病管理中來，與護(hù)理人員共同商議，制定針對強(qiáng)的護(hù)理措施和情感支持，動(dòng)態(tài)評價(jià)相關(guān)，隨時(shí)調(diào)整方案。

1.2.2.2 出院后隨訪 醫(yī)護(hù)康一體化小組逐一與患者進(jìn)行訪談，訪談內(nèi)容包括疼痛、自理能力、導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、吞咽情況、跌倒、壓瘡高危等評分確立護(hù)理級(jí)別。同時(shí)康復(fù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行相應(yīng)的功能評定，給予康復(fù)方案，最終由醫(yī)護(hù)康三方共同制定一個(gè)優(yōu)化的綜合治療及康復(fù)方案?；颊咦匀朐旱匠鲈海舍t(yī)護(hù)康一體化小組內(nèi)相對固定的醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師負(fù)責(zé)患者，患者有任何問題可以隨時(shí)向醫(yī)務(wù)人員反映，并能在最短時(shí)間內(nèi)得到答復(fù)。按照醫(yī)護(hù)康三方共同商議制定康復(fù)動(dòng)機(jī)性訪談教育模式工作方案，嚴(yán)格按照方案執(zhí)行各項(xiàng)診療、護(hù)理、康復(fù)等措施，同時(shí)在落實(shí)腦卒中患者治療和康復(fù)的全程健康教育過程中，要注意每一名患者的個(gè)體化差異。組長在其中主要起到監(jiān)督、督促、評估、評價(jià)等醫(yī)護(hù)康一體化動(dòng)機(jī)性訪談健康教育的作用；醫(yī)師起到指導(dǎo)和監(jiān)督的作用；護(hù)士負(fù)責(zé)具體的操作和實(shí)施，康復(fù)治療師在此過程中主要是及時(shí)評定患者在康復(fù)鍛煉的效果，并根據(jù)患者病情進(jìn)展和個(gè)體差異的程度修改康復(fù)方案，三者共同為患者提供有針對性、全面性的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，并在過程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)交流，保持醫(yī)護(hù)康三方的意見統(tǒng)一化、服務(wù)和護(hù)理行動(dòng)一體化，提高疾病相關(guān)信息的同步化；同時(shí)，有利于醫(yī)康護(hù)三方及時(shí)準(zhǔn)確地掌握患者康復(fù)鍛煉效果，及時(shí)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃和方案至最適合患者。同時(shí)醫(yī)護(hù)康一體化小組根據(jù)患者的病情、治療、護(hù)理及康復(fù)要點(diǎn)共同決定患者出院時(shí)間、出院后延伸護(hù)理方案和隨訪計(jì)劃。

1.3 評價(jià)方法

1.3.1 兩組腦卒中患者康復(fù)鍛煉依從性評價(jià) 參照郭靜研究康復(fù)訓(xùn)練依從性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)[9]。共分為完全依從、部分依從、不依從，由研究者統(tǒng)計(jì)評價(jià)患者康復(fù)鍛煉依從性。

1.3.2 兩組患者神經(jīng)功能缺損改善情況評價(jià) 采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）[10]進(jìn)行評價(jià)，該量表共包括意識(shí)水平、意識(shí)水平指令、意識(shí)水平提問、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、凝視、視野、面癱、感覺功能、語言、構(gòu)音障礙、忽視癥15個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)檢查項(xiàng)目，分值越高，表示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0版對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料（兩組患者腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分）以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（兩組患者腦卒中康復(fù)鍛煉依從性）以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)鍛煉依從性評價(jià)的比較

干預(yù)前，兩組患者腦卒中康復(fù)鍛煉依從性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過6個(gè)月干預(yù)后，兩組患者康復(fù)鍛煉依從性比較結(jié)果見表1。

表1 兩組患者康復(fù)鍛煉依從性比較[n（%）]

2.2 兩組患者神經(jīng)功能缺損改善情況比較

干預(yù)前，兩組患者腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過6個(gè)月干預(yù)后，兩組腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）比較結(jié)果見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能缺損改善情況比較（±s，分）

表2 兩組患者神經(jīng)功能缺損改善情況比較（±s，分）

組別 NIHSS t P干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 18.72±4.25 9.37±3.51 19.234 0.000對照組 18.70±4.27 15.71±4.13 3.874 0.038 t 0.376 16.104 P 0.561 0.000

3 討論

根據(jù)WHO的報(bào)告，腦卒中是全世界的第二大死因，是大多數(shù)發(fā)展中國家的第三大死因[11]，是美國人致殘的主要原因[12]。目前腦卒中已經(jīng)成為全球關(guān)注的普遍性健康難題，如何為腦卒中患者提供安全、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)是醫(yī)務(wù)人員共同努力的方向。有研究顯示，對腦卒中后患者進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉干預(yù)，康復(fù)鍛煉能有效地刺激患者腦皮層活躍，積極的調(diào)動(dòng)患者的殘余細(xì)胞功能恢復(fù)，或是在一般情況下沒有發(fā)揮作用的神經(jīng)細(xì)胞能發(fā)揮功能，促使腦細(xì)胞功能重建，從而降低患者的傷殘程度[13]。但腦卒中患者康復(fù)鍛煉是一個(gè)漫長、痛苦的過程，很大一部分因?yàn)椴荒苋淌艽诉^程，再加上受到我國醫(yī)療模式的影響，大部分患者出院后，缺乏醫(yī)護(hù)人員悉心的指導(dǎo)和監(jiān)督，康復(fù)訓(xùn)練依從性不良。本研究醫(yī)護(hù)康一體化動(dòng)機(jī)性訪談教育模式對腦卒中出院后患者康復(fù)鍛煉干預(yù)，有效提高了患者康復(fù)鍛煉依從性（見表1），干預(yù)前，兩組患者腦卒中康復(fù)鍛煉依從性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過6個(gè)月干預(yù)后，觀察組腦卒中康復(fù)鍛煉依從性都明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析原因：通過訪談根據(jù)每一位患者耐受情況制定出康復(fù)鍛煉計(jì)劃，并設(shè)定日目標(biāo)，并通過康復(fù)訓(xùn)練，讓患者達(dá)到日目標(biāo)，這樣不僅使患者找到了自信，還能充分調(diào)動(dòng)了患者的主觀能動(dòng)性，能自覺地采取康復(fù)行為[14]有關(guān)。

腦卒中是老年人的一種常見病，當(dāng)前在西方國家導(dǎo)致長期致殘的最主要疾病是腦卒中，卒中后遺留的功能障礙嚴(yán)重降低了患者的自我效能和生活質(zhì)量，長期的康復(fù)治療、高額的住院費(fèi)用給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[15]。通過動(dòng)機(jī)性訪談醫(yī)護(hù)康一體化治療模式能充分的調(diào)動(dòng)患者內(nèi)在的動(dòng)機(jī)和主觀能動(dòng)性，是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需求，而且滿足醫(yī)療和康復(fù)等多學(xué)科發(fā)展需要，作為共用的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師臨床工作提供指導(dǎo)和支持。本研究將醫(yī)護(hù)康融為一體，使腦卒中疾病的治療與康復(fù)護(hù)理達(dá)到了一個(gè)新的水平，為患者開展系統(tǒng)康復(fù)及最大限度地恢復(fù)功能創(chuàng)造條件。由表2可見，干預(yù)前，兩組患者腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過6個(gè)月干預(yù)后，觀察組腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）與對照組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

由此可見，醫(yī)護(hù)康一體化動(dòng)機(jī)性訪談教育模式是一種全新的健康教育模式，它能提高腦卒中出院后患者康復(fù)鍛煉知識(shí)掌握程度和鍛煉依從性，改善患者神經(jīng)功能，保障患者安全，和諧醫(yī)患關(guān)系，值得推廣運(yùn)用。