許 挺 何利雷 王昌兵

廣東省佛山市中醫(yī)院骨15科(運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科)，廣東佛山 528000

肩袖損傷是臨床骨外科常見的肩關(guān)節(jié)疾病之一，隨著我國(guó)人口老齡化加速與人們對(duì)自身身體健康關(guān)注程度升高，多數(shù)患者選擇就醫(yī)治療，而肩關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙發(fā)生的最常見原因之一[1]，患者多為中老年人或體力勞動(dòng)者，患者多因明顯肩關(guān)節(jié)疼痛，夜間加重，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)、生活、工作而就醫(yī)[2]。臨床治療中重度肩袖損傷多采用外科修復(fù)手術(shù)治療，主要有單排縫合術(shù)、雙排縫合術(shù)與雙排縫合術(shù)所衍生的縫線橋術(shù)三種[3]，單排縫合術(shù)是臨床最早使用治療中小型肩袖撕裂的術(shù)式，效果明確[4]。近年來(lái)縫線橋術(shù)具有增加接觸面積與提高患側(cè)受力負(fù)荷等優(yōu)點(diǎn)而受到臨床醫(yī)師的歡迎[5]，但關(guān)于縫線橋術(shù)與雙排縫合術(shù)的效果報(bào)道卻存在較大差異，現(xiàn)本院選取中度肩袖撕裂患者為研究對(duì)象，比較縫線橋術(shù)與雙排縫合術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～12月我院收治中度肩袖撕裂的患者68例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者入院時(shí)查體均具有肩袖撕裂陽(yáng)性體征，肩關(guān)節(jié)MRI診斷為肩袖全層撕裂，且撕裂程度符合Gerber 中度撕裂分型[6]；（2）所有患者均經(jīng)保守治療無(wú)效選擇進(jìn)行外科手術(shù)進(jìn)行治療，并符合手術(shù)指征；（3）選取肩袖撕裂程度的內(nèi)外徑與前后徑均在1～3cm；（4）入選病例均為肩袖岡上肌肌腱撕裂；（5）臨床資料完整，可定期來(lái)院隨訪的患者；（5）均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并患有嚴(yán)重心肝腎腦等基礎(chǔ)疾病的患者；（2）合并患有精神疾病，或意識(shí)不清無(wú)法進(jìn)行清晰交流的患者；（3）肩袖撕裂尺寸不符合，即＜1cm或＞3cm；（4）患有肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)感染、肩關(guān)節(jié)脫臼、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等肩關(guān)節(jié)疾病史者或肩部血管神經(jīng)存在嚴(yán)重?fù)p傷者；（5）具有肩袖手術(shù)史的患者；（6）不愿參與術(shù)后隨訪的患者。按照手術(shù)方案不同分為雙排縫合組（n=30）與縫線橋術(shù)組（n=38），兩組患者均采用肩關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行治療，其中雙排縫合組男19例，女11例，平均年齡（56.9±18.3）歲，平均撕裂程度（3.08±0.34）cm，病程（3.87±1.64）個(gè)月；縫線橋術(shù)組男26例，女12例，平均年齡（58.1±15.1）歲，平均撕裂程度（3.00±0.59）cm，病程（3.54±1.20）個(gè)月，兩組患者一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用全麻及氣管插管，患者取沙灘椅體位，術(shù)前由主治醫(yī)師評(píng)估患者受傷肩關(guān)節(jié)各個(gè)方位的穩(wěn)定性和活動(dòng)度，并記號(hào)筆標(biāo)記骨性標(biāo)志與肩關(guān)節(jié)入路體表位置，兩組患者均進(jìn)行關(guān)節(jié)探查，即肩峰后外側(cè)角向下2 cm建立后側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡后建立前方入路，關(guān)節(jié)鏡下探查盂肱關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)軟骨、盂唇、肩袖肌腱關(guān)節(jié)囊側(cè)及肩峰下滑囊側(cè)等位置損傷情況，通過(guò)前方及肩峰外側(cè)入路使用刨刀切除肩峰下滑囊及病變組織，包括肩峰下成形減壓等操作，根據(jù)不同患者的實(shí)際情況，對(duì)肩袖表面及周圍的病變組織如瘢痕、肉芽組織等適度清理，清除殘留肱骨大結(jié)節(jié)的組織，用刨削器及高速磨鉆對(duì)患側(cè)肩袖足印區(qū)行新鮮化處理。

雙排縫合組患者縫合時(shí)，根據(jù)患者實(shí)際撕裂程度，使用錐形開孔器，在肱骨頭軟骨外側(cè)緣與肩袖足印區(qū)內(nèi)側(cè)合適位置開孔，45°角擰入帶線錨釘，然后采用縫合鉤或過(guò)線器褥式縫合不打結(jié)，并在肱骨大結(jié)節(jié)處擰入內(nèi)排帶線錨釘，并將一端縫線穿過(guò)肩袖斷端外緣，對(duì)外排釘上的縫線進(jìn)行打結(jié)固定，再行內(nèi)排錨釘?shù)拇蚪Y(jié)固定。

縫線橋術(shù)組患者縫合時(shí)，根據(jù)患者實(shí)際撕裂程度，使用錐形開孔器，在肱骨頭軟骨外側(cè)緣與肩袖足印區(qū)內(nèi)側(cè)合適位置鉆孔，45°角擰入帶線錨釘，然后采用縫合鉤或過(guò)線器將各縫線自由端（水平褥式縫合）交叉穿過(guò)肩袖肌腱，打結(jié)，外排壓線錨釘穿線環(huán)后，再用錘將外排壓線錨釘交叉在肱骨大結(jié)節(jié)外緣下1.5cm釘入孔道中，拉緊縫線，并盡量使縫線均勻壓蓋撕裂肩袖，將自由端縫線卡入縫線卡槽，并轉(zhuǎn)動(dòng)旋鈕鎖緊外排錨釘，完成縫合。

兩組患者術(shù)后6周內(nèi)均要求嚴(yán)格佩戴肩外展約30°支具，可進(jìn)行手指、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，但嚴(yán)禁肩關(guān)節(jié)自主運(yùn)動(dòng)，術(shù)后4周可在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展、前方上舉等被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，6周后去除支具，并鼓勵(lì)適度主動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，術(shù)后6個(gè)月后逐漸恢復(fù)正常工作及體育活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、1、3、6個(gè)月時(shí)的VAS、UCLA、ASES評(píng)分[7-9]，并記錄及術(shù)后患者滿意度與隨訪期間肩袖再次撕裂情況。其中滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)期VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前VAS、UCLA、ASES評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），縫線橋術(shù)組患者術(shù)后1周、1、3個(gè)月VAS評(píng)分明顯小于雙排縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者6個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)UCLA、ASES評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1～3。

2.2 兩組患者隨訪期間肩袖損傷情況及滿意度比較

縫線橋術(shù)組患者隨訪期間，出現(xiàn)1例患者發(fā)生肩袖再次撕裂入院治療，兩組患者隨訪期間再次肩袖撕裂發(fā)生率及患者滿意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）,見表 4。

表1 兩組患者不同時(shí)期VAS評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者不同時(shí)期VAS評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1月 術(shù)后3月 術(shù)后6月縫線橋術(shù)組 38 5.18±1.63 4.35±0.78 2.91±0.70 1.57±0.69 1.27±0.75雙排縫合組 30 5.27±1.60 5.17±0.68 3.73±0.89 2.58±0.75 1.26±0.91 t 0.228 4.551 4.255 5.768 0.050 P 0.820 0.000 0.000 0.000 0.960

表2 兩組患者不同時(shí)期UCLA 評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者不同時(shí)期UCLA 評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1月 術(shù)后3月 術(shù)后6月縫線橋術(shù)組 38 19.68±2.28 23.58±2.55 25.91±2.70 28.57±2.90 33.11±3.65雙排縫合組 30 19.61±2.39 23.89±2.10 26.52±2.81 27.99±2.75 32.85±3.79 t 0.123 0.537 0.909 0.838 0.287 P 0.902 0.539 0.367 0.405 0.775

表3 兩組患者不同時(shí)期ASES評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者不同時(shí)期ASES評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1月 術(shù)后3月 術(shù)后6月縫線橋術(shù)組 38 51.98±4.68 54.35±5.29 63.27±6.16 75.12±5.28 87.66±6.45雙排縫合組 30 52.17±5.12 55.29±5.14 64.62±6.57 74.10±5.81 85.87±5.96 t 0.185 0.737 0.871 0.757 1.175 P 0.854 0.464 0.387 0.452 0.244

表4 兩組患者隨訪期間肩袖損傷情況及滿意度比較[n（%）]

3 討論

臨床上對(duì)于輕度或者無(wú)明顯臨床癥狀的肩袖損傷，通常保守治療，不采取手術(shù)治療 方案，而肩袖是由小圓肌、肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和肌腱包繞肩關(guān)節(jié)而形成袖套樣結(jié)構(gòu)，起著穩(wěn)定和運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)的重要作用[10]，對(duì)于臨床癥狀明顯，嚴(yán)重影響患者生活工作的中重度肩袖損傷則需要進(jìn)行外科肩袖修復(fù)術(shù)，研究顯示，隨著中國(guó)人口老齡化加速，肩袖撕裂的發(fā)病率越來(lái)越高，約占臨床肩關(guān)節(jié)疾病的5%～40%[11]，全國(guó)各地發(fā)病率差異較大，其中以中老年人為主要發(fā)病人群，有數(shù)據(jù)表明，40～60歲年齡層發(fā)病率約為28%，年齡＞70歲發(fā)病率＞50%[12]，患者多主訴肩關(guān)節(jié)或周圍組織呈現(xiàn)撞擊性疼痛、夜間加劇、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[13]，而臨床上根據(jù)撕裂的深度將肩袖撕裂分為全層撕裂和部分撕裂，根據(jù)撕裂長(zhǎng)度又將全層撕裂分為輕度撕裂（＜1cm）、中度撕裂（1～3cm）、重度撕裂（3～5cm）和巨大撕裂（＞5cm）[14]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用推廣，相較于傳統(tǒng)切開直視下修補(bǔ)的早期肩袖損傷手術(shù)治療方案，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)且避免了切開式手術(shù)造成的肩關(guān)節(jié)周圍瘢痕粘連等后遺癥，關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)肩袖撕裂的方式有單排固定（縫合）術(shù)、雙排固定（縫合）術(shù)，與縫線橋術(shù)[15]，其中單排縫合術(shù)主要針對(duì)小型肩袖撕裂傷，但由于其足印覆蓋率較低，應(yīng)用于中重度以上撕裂傷，難以達(dá)到較高的修復(fù)完整性，且術(shù)后再撕裂率高達(dá)28.5%[16-17]。而雙排縫合術(shù)具有較大的足印覆蓋范圍與穩(wěn)定的初始固定強(qiáng)度而受到臨床醫(yī)師的歡迎，縫線橋術(shù)是在為了克服雙排縫合術(shù)中錨釘過(guò)多、外排錨釘易拔出、結(jié)線粘連等缺點(diǎn)而衍生出的一種全新的肩袖修補(bǔ)技術(shù)[18]，但關(guān)于縫線橋術(shù)與雙排縫合術(shù)的效果報(bào)道卻存在較大差異，現(xiàn)本院選取中度肩袖撕裂患者為研究對(duì)象，比較縫線橋術(shù)與雙排縫合術(shù)的臨床療效。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，縫線橋術(shù)組患者術(shù)后1周、1、3個(gè)月VAS評(píng)分明顯小于雙排縫合組的，兩組患者6個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，VAS是臨床上常用的視覺模擬評(píng)分法，采用只有一端有刻度（0 ～ 10）的游標(biāo)卡尺，操作時(shí)，沒有刻度的一段面對(duì)患者，患者根據(jù)自己疼痛情況指出相應(yīng)距離，醫(yī)師從自己這端讀取具體數(shù)字[19]，該方法廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)科室的疼痛評(píng)估，但由于大部分患者術(shù)后不能及時(shí)清醒或無(wú)法進(jìn)行標(biāo)術(shù)，故本實(shí)驗(yàn)選取術(shù)后1周作為術(shù)后評(píng)估的起點(diǎn)，以保證患者自我估測(cè)時(shí)的準(zhǔn)確性[16，20]；兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)UCLA、ASES評(píng)分以及兩組患者隨訪期間再次肩袖撕裂發(fā)生率及患者滿意度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Kim KC等[21]研究結(jié)果類似，UCLA、ASES均為肩關(guān)節(jié)評(píng)分，前者主要是從疼痛與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)分，后者主要從疼痛與生活能力進(jìn)行評(píng)分[22]，兩者偏重不同，但這兩項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)都是臨床上常用于評(píng)價(jià)術(shù)前術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能的常用指標(biāo)。雖然從理論上說(shuō)縫線橋術(shù)相較于雙排縫合術(shù)初始固定力量更高，且增加了撕裂部位的接觸面積及壓力，而縫線的固定力量與撕裂面間的壓力是影響肩袖修補(bǔ)術(shù)后愈合程度的主要因素，縫線橋術(shù)在生物力學(xué)上較雙排縫合術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)[23]，但實(shí)際應(yīng)用中，兩種術(shù)式的臨床療效卻是十分相近，本研究認(rèn)為原因可能有：（1）本實(shí)驗(yàn)樣本有限，比較兩組術(shù)式的療效不同仍需要進(jìn)一步臨床大樣本實(shí)驗(yàn)觀察補(bǔ)充；（2）兩種術(shù)式對(duì)執(zhí)刀醫(yī)師的要求不同，而手術(shù)時(shí)醫(yī)師對(duì)術(shù)式的熟悉程度也會(huì)影響到患者的恢復(fù)效果；（3）本實(shí)驗(yàn)選擇的案例年齡層較為單一，青年患者、中年患者與老年患者間由于年齡的差距可能影響到術(shù)后恢復(fù)情況，后續(xù)應(yīng)在大樣本實(shí)驗(yàn)中細(xì)化年齡層。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡下縫線橋術(shù)治療中度肩袖撕裂患者臨床效果與雙排縫合組的相似，但術(shù)后早期疼痛明顯小于雙排縫合術(shù)，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式。