田燕　蔣易芬　胡健培　蒲川　張力

中圖分類號 R951 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）02-0254-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.02.26

摘 要 目的：系統(tǒng)評價國家基本藥物制度的實施對我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)激素類藥物使用率的影響。方法：計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CJFD）、 萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP），收集國家基本藥物制度實施前后激素類藥物使用情況的研究文獻，提取資料并按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0版評價文獻質(zhì)量后，采用Stata 13.0 統(tǒng)計軟件對使用率數(shù)據(jù)進行Meta分析。結(jié)果：最終納入20篇文獻。Meta 分析結(jié)果顯示，實施國家基本藥物制度后激素類藥物使用率顯著低于實施前，差異有統(tǒng)計學意義[RD=-0.03，95%CI（-0.05，-0.02）， P<0.001]。對不同地區(qū)實施國家基本藥物制度前后激素類藥物使用率按照東、中、西部進行亞組分析結(jié)果顯示，東部地區(qū)實施國家基本藥物制度后激素類藥物使用率顯著低于實施前，差異有統(tǒng)計學意義[RD=-0.06，95%CI（-0.09，-0.03），P=0.001]，中部地區(qū)[RD=-0.02，95%CI（-0.06，0.02），P=0.235]、西部地區(qū)[RD=-0.01，95%CI（-0.02，0），P=0.122]實施國家基本藥物制度前后激素類藥物使用率比較，差異均無統(tǒng)計學意義。結(jié)論：國家基本藥物制度的實施在一定程度上減少了我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)激素類藥物的使用，且東部地區(qū)實施效果較中、西部地區(qū)更明顯。

關(guān)鍵詞 國家基本藥物制度；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；激素類藥物；使用率；Meta分析

ABSTRACT OBJECTIVE： To evaluate the effects of the implementation of National Essential Medicine System on the utilization rate of hormone drugs in primary medical institutions in China systematically. METHODS： Retrieved from CJFD， Wanfang database and VIP， the literatures about the use of hormone drugs were collected before and after the implementation of National Essential Medicine System. Meta-analysis was performed by using Stata 13.0 software after utilization rate data extraction and quality evaluation with Cochrane system evaluator manual 5.1.0. RESULTS： A total of 20 literatures were included. Results of Meta-analysis showed that utilization rate of hormone drugs after the implementation of National Essential Medicine System was significantly lower than before implementation， with statistical significance [RD=-0.03，95%CI （-0.05，-0.02），P<0.001]. Results of subgroup Meta-analysis of utilization rate of hormone drugs in different areas before and after the implementation of National Essential Medicine System showed that the utilization rate of hormone drugs in eastern areas was significantly lower after the implementation of National Essential Medicine System than before [RD=-0.06，95%CI（-0.09，-0.03），P=0.001] with statistical significance. There was no statistical significance in the utilization rate of hormone drugs in middle area [RD=-0.02，95%CI（-0.06，0.02），P=0.235] or western area [RD=-0.01，95%CI（-0.02，0），P=0.122] before and after the implementation of National Essential Medicine System. CONCLUSIONS： The implementation of National Essential Medicine System reduces the utilization of hormone drugs in primary medical institutions. The effect of the eastern area is more obvious than in middle and western area.

KEYWORDS National Essential Medicine System； Primary medical institution； Hormone drug； Utilization rate； Meta-analysis

激素類藥物是目前我國臨床上使用率最高的藥物之一，具有抗病毒、抗感染、抑制免疫和治療休克等作用，使用范圍廣[1]。正確合理的使用可以使其發(fā)揮較好的療效，反之則可引起嚴重不良反應(yīng)，危害患者生命安全。調(diào)查顯示，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對激素類藥物的藥理作用、適應(yīng)證、常用劑量、藥物配伍等掌握較差，藥物濫用現(xiàn)象普遍[2]。2009年，原衛(wèi)生部等九部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》，旨在規(guī)范臨床合理用藥，保障人民的生命健康[3]。在此背景下，各地區(qū)相繼開展了國家基本藥物制度對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥影響的研究，但這些研究地區(qū)較分散，納入樣本量參差不齊，具有一定的局限性[4]。因此，本研究采用Meta 分析的方法系統(tǒng)評價了實施國家基本藥物制度對我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)激素類藥物使用的影響，以期獲得更為綜合、客觀的評價結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 國內(nèi)公開發(fā)表的相關(guān)中文文獻。

1.1.2 結(jié)局指標 激素類藥物使用率。

1.1.3 納入標準 直接提供實施國家基本藥物制度前后有關(guān)激素類藥物使用數(shù)據(jù)的文獻；能夠通過相關(guān)計算間接獲得研究所需數(shù)據(jù)的文獻。

1.1.4 排除標準 非關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的研究文獻；信息太少不能獲得相應(yīng)數(shù)據(jù)的文獻；綜述類文獻；數(shù)據(jù)重復(fù)的文獻[3]。

1.2 檢索策略

以“基本藥物制度”“激素類藥物”“合理用藥”為主題詞，計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CJFD）、 萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP），并運用文獻追溯的方法檢索所有納入文獻的引文目錄。檢索時限為2009年8月-2016年10月。

1.3 文獻篩選和資料提取

按照納入與排除標準，提取文獻信息，提取內(nèi)容包括：第一作者姓名、發(fā)表年份、 涉及的年份、國家基本藥物制度實施前后激素類藥物使用處方數(shù)及總處方數(shù)等。文獻篩選和資料提取均由兩名評價員獨立完成，并且交叉核對，意見不一致時通過討論解決或征求第三方意見解決。采用EpiData 3.1軟件進行雙人錄入，保證提取信息質(zhì)量。

1.4 文獻質(zhì)量評價

按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0版推薦的質(zhì)量評價方法評價納入文獻的質(zhì)量。 參考文獻[5]從隨機化方法、隱蔽分組、盲法的使用情況3個方面進行評價：恰當2分，不清楚1分，不恰當0分；5～6分為A級，3～4分為B級，0～2分為C級。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Stata 13.0統(tǒng)計軟件進行Meta分析。若分析的數(shù)據(jù)為二分類變量則采用率差（RD）及其95%置信區(qū)間（CI）作為效應(yīng)指標，繪制森林圖，同時采用χ2檢驗及I 2統(tǒng)計量評估文獻間的異質(zhì)性。當P<0.05，I 2>50%時，提示各研究間異質(zhì)性顯著，采用隨機效應(yīng)模型分析；反之，則采用固定效應(yīng)模型分析。當異質(zhì)性顯著（I 2>50%）時，按照不同地區(qū)進行亞組分析。采用倒漏斗圖對文獻發(fā)表偏倚進行評價，以敏感性分析檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性及可靠性。經(jīng)雙側(cè)檢驗P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索、納入研究基本信息及質(zhì)量評價結(jié)果

初檢得到133篇文獻，按照納入與排除標準篩選后，最終納入20篇文獻[6-25]，包括全國性文獻1篇[6]、東部地區(qū)8篇[8-10，13，18-19，21，25] 、中部地區(qū)4篇[15，20，23-24]、西部地區(qū)7篇[7，11-12，14，16-17，22]。其中，質(zhì)量為A級的18篇[6-16，19-25]、B級2篇[17-18]。納入研究基本信息及質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 實施國家基本藥物制度前后激素類藥物使用率 20項研究[6-25]均報道了實施國家基本藥物制度前后激素類藥物使用率，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P<0.001，I 2=95.2%），采用隨機效應(yīng)模型分析，詳見圖1。Meta分析結(jié)果顯示，實施國家基本藥物制度后激素類藥物使用率顯著低于實施前，差異有統(tǒng)計學意義[RD=-0.03，95%CI （-0.05，-0.02），P<0.001）。

2.2.2 不同地區(qū)實施國家基本藥物制度前后激素類藥物使用率 對不同地區(qū)實施國家基本藥物制度前后的激素類藥物使用率按照東、中、西部進行亞組分析，詳見圖2。Meta分析結(jié)果顯示，東部地區(qū)實施國家基本藥物制度后激素類藥物使用率顯著低于實施前，差異有統(tǒng)計學意義[RD=-0.06，95%CI（-0.09，-0.03），P=0.001]；中部地區(qū)[RD=-0.02，95%CI（-0.06，0.02），P=0.235]、西部地區(qū)[RD=-0.01，95%CI（-0.02，0），P=0.122]實施國家基本藥物制度前后激素類藥物使用率比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

2.3 發(fā)表偏倚分析

由于Meta分析的資料多來源于發(fā)表的文獻，而不是原始資料，因此在Meta分析中有可能存在發(fā)表偏倚，即有統(tǒng)計學意義的陽性結(jié)果更容易發(fā)表[26]。為此，以實施國家基本藥物制度前后激素類藥物使用率為指標，以其RD為橫坐標、RD的標準誤為縱坐標，繪制倒漏斗圖，詳見圖3。由圖3可知，圖形呈倒漏斗狀，各研究散點分布對稱，提示發(fā)表偏倚較小。

2.4 敏感性分析

剔除某項研究后，合并效應(yīng)值與剔除前結(jié)果進行比較，詳見圖4。由圖4可知，差異無統(tǒng)計學意義，表明本研究結(jié)果較為穩(wěn)定。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，實施國家基本藥物制度后激素類藥物使用率顯著低于實施前，差異有統(tǒng)計學意義。這表明，國家基本藥物制度的實施使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)激素類藥物的使用有所減少。這主要是因為實施國家基本藥物制度的目的在于規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥行為，促進臨床安全、合理、經(jīng)濟用藥[3]，從制度上對醫(yī)師用藥行為進行規(guī)范，由此在一定程度上控制了激素類藥物濫用的現(xiàn)象。

本研究結(jié)果顯示，實施國家基本藥物制度后激素類藥物平均使用率仍在10.3%左右，高于國內(nèi)激素類藥物處方比例的參考值范圍（0～9.95%）[27]，使用率仍較高，未達到國家預(yù)期目標。其主要原因一方面可能是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)療水平有限，缺乏對激素類藥物使用風險的認識，片面追求“表面效果”，把激素類藥物奉為“靈丹妙藥”，不僅造成患者經(jīng)濟損失，而且造成對患者身體不可逆的損傷[28]；另一方面可能是患者自身缺乏對激素類藥物危害的認識，由于激素類藥物療效顯著，很多患者會主動要求醫(yī)師使用以前使用過的激素類藥物，而這在一定程度上也造成了激素類藥物使用率較高。

不同地區(qū)亞組分析結(jié)果顯示，東部地區(qū)激素類藥物使用率下降幅度最大，差異有統(tǒng)計學意義。這一方面可能是由于東部地區(qū)經(jīng)濟水平較中、西部地區(qū)發(fā)達，激素類藥物使用基數(shù)較大，國家基本藥物制度的實施有效規(guī)范了醫(yī)師的用藥行為，因此促使其使用率有較大幅度的下降；另一方面可能是由于東、中、西部地區(qū)國家基本藥物制度實施措施的差異導(dǎo)致了下降幅度存在差別[29]。目前國家基本藥物制度在不同省份的招標采購政策、增補目錄中激素類藥物的品種及規(guī)格均存在差異。

激素類藥物為我國臨床使用最多的藥物之一，是判斷臨床是否合理用藥的重要指標，其濫用在給患者健康帶來損害的同時，也會造成醫(yī)療資源的極大浪費。因此，政府相關(guān)部門需在保持政策持續(xù)性的基礎(chǔ)上[4]，進一步加強規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的用藥行為，完善設(shè)施設(shè)備，提高福利待遇，吸引更多優(yōu)秀醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生到基層工作，以提升整體醫(yī)療水平，從源頭上遏制激素類藥物的濫用。其次，要完善醫(yī)師繼續(xù)教育政策，鼓勵醫(yī)師參與再學習，提高醫(yī)療技術(shù)水平，加強對激素類藥物使用風險的認識，減少激素類藥物的濫用。最后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要多開展激素類藥物濫用危害的講座，做好藥物濫用危害的知識宣傳，讓患者了解更多的藥物知識，嚴格遵醫(yī)囑用藥，減少自行使用激素類藥物的比例。目前，國家基本藥物制度在我國真正實施的時間不長，取得的效果不夠明顯，通過后續(xù)相應(yīng)政策的深入，預(yù)計將會進一步規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥行為，切實解決藥物濫用的問題。

本研究的局限性為：納入的文獻相對較少，未發(fā)表的文獻無法獲取，因此存在發(fā)表偏倚的可能性；個別研究由于數(shù)據(jù)不全而未被納入分析，這在一定程度上影響了結(jié)果的準確性；研究的質(zhì)量評價標準相對簡單，不能完全準確地評價文獻的質(zhì)量；不同地區(qū)的亞組分析未能消除研究間的異質(zhì)性，提示仍有其他因素影響研究結(jié)果。

參考文獻

[ 1 ] 嚴麗，陳宗瑋，彭桂清，等. 九江市社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)兒科疾病治療中激素類藥物濫用的調(diào)查研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（18）：84-86.

[ 2 ] 劉媛，高軍 .激素濫用現(xiàn)狀調(diào)查：無適應(yīng)證使用激素、過量使用激素、驟停驟減激素現(xiàn)象普遍存在[J].首都醫(yī)藥，2006，13（23）：4-9.

[ 3 ] 陳鐘鳴，尹文強，王飛，等. 實施基本藥物制度對抗菌藥物使用影響的Meta 分析[J].中國全科醫(yī)學，2012，15（10A）：3297-3299.

[ 4 ] 陳鐘鳴，尹文強，唐夢琦，等. 基本藥物制度實施前后基層醫(yī)療機構(gòu)門診處方費用的Meta 分析[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2016，33（4）：599-602.

[ 5 ] 田平，黃愛萍，李鵬，等. 臨床路徑對單病種管理影響的Meta分析[J]. 中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（2）：122-125.

[ 6 ] 宋燕，卞鷹.基本藥物制度對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合理用藥的影響[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2012（9）：30-32.

[ 7 ] 鄭思茜，宋艷，殷實，等.基本藥物制度對寧夏基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診處方合理用藥的影響[J].中國初級衛(wèi)生保健，2014，28（8）：1-5.

[ 8 ] 曹振華.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施基本藥物制度的調(diào)查研究：以濟寧市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例[D]. 青島：青島大學，2013.

[ 9 ] 王秀蓉，楊曉云，柴林巧.國家基本藥物制度的實施對社區(qū)全科醫(yī)師用藥行為的影響[J].海峽藥學，2012，24（2）：285-286.

[10] 陳昆，黃玉萍，陳瑩，等.國家基本藥物制度的實施對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的影響研究[J].北方藥學，2015，12（9）：73、196.

[11] 王芳，丁雪，代濤. 重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物制度實施效果[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013，6（4）：41-46.

[12] 楊雅磬，陳永聰，韓雪梅，等.基本藥物政策對甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診用藥合理性影響的研究[J].中國初級衛(wèi)生保健，2013，27（9）：35-37.

[13] 汪勝，黃仙紅，郭清. 浙江省基本藥物制度對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合理用藥的影響[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，31（10）：1003-1005.

[14] 閆菊娥，閆永亮，高建民.國家基本藥物制度下陜西省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方調(diào)研[J].中國藥房，2013，24（3）：684-686.

[15] 黃普明，陳偉薇，呂雄文，等. 新醫(yī)改背景下肥西縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥合理性的調(diào)查[J].安徽醫(yī)藥，2012，16（2）：256-258.

[16] 李天平，于磊，等.基本藥物制度實施前后基層醫(yī)療機構(gòu)合理用藥情況對比[J].中國藥業(yè)，2012，21（14）：1-2.

[17] 孫楊，李雪萍. 西安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合理用藥現(xiàn)況調(diào)查[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2016，1（11）：169-170.

[18] 林海.對近2 年我市19 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院4 次處方點評結(jié)果的匯總分析[J].中國藥業(yè)，2013，22（8）：84-85.

[19] 徐璇，黃曉光，鄒卉，等.江蘇省海門市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施基本藥物制度前后的監(jiān)測評價分析[J].醫(yī)學與社會，2014，27（3）：73-87.

[20] 羅慶.公安縣村衛(wèi)生室基本藥物使用情況和合理用藥研究[D].武漢：華中科技大學，2013.

[21] 沈浩奇.多舉措促進門診合理用藥改革的實踐分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2015，22（22）：87-88.

[22] 王云，宋沈超. 實施基本藥物制度對貴州省基層醫(yī)療機構(gòu)用藥行為的影響[J].貴陽醫(yī)學院學報，2015，40（3）：260-263.

[23] 高力軍，李葉，李熹，等. 國家基本藥物制度下黑龍江省“衛(wèi)十一項目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥合理性評價[J].中國藥房，2015，26（27）：3745-3747.

[24] 楊春艷，楊詩汝，向小曦，等. 我國基本藥物制度對湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合理用藥的影響[J].醫(yī)學與社會，2013，26（1）：17-19.

[25] 周香君.基本藥物制度實施前后對病人門診藥品費用和醫(yī)師處方影響的研究[D]. 蘇州：蘇州大學，2013.

[26] 王丹，牟振云，翟俊霞，等.Stata 軟件在Meta分析發(fā)表性偏倚識別中的探討[J].中國預(yù)防醫(yī)學，2008，35（15）：2819-2822.

[27] 林莉.福建省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物制度實施效果評價[D]. 福州：福建醫(yī)科大學，2012.

[28] 劉紅梅.基層醫(yī)療機構(gòu)濫用糖皮質(zhì)激素的危害、原因及防范措施[J].醫(yī)學導(dǎo)刊，2008（3）：118-120.

[29] 王晨，尹佳，張錦文，等. 基本藥物制度實施前后基層醫(yī)院門診處方抗菌藥使用率的Meta 分析[J].中國藥師，2016，19（4）：721-725.

（收稿日期：2017-03-02 修回日期：2017-11-27）

（編輯：陳 宏）