摘要：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）簡(jiǎn)稱慢阻肺，是以氣流受限為特征的肺部疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展。慢阻肺主要累及肺部，與肺對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。一些已知病因或具有特征性病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎和閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于慢阻肺。慢阻肺是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，病死率較高，給患者、家庭以及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾??；研究進(jìn)展

一、慢性阻塞性肺疾病的診斷

慢阻肺的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，綜合分析確定。任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危險(xiǎn)因素病史的患者，臨床上都需要考慮慢阻肺的診斷。診斷慢阻肺需要進(jìn)行肺功能檢查，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%即可明確存在持續(xù)的氣流受限，在排除了其他疾病后可確診為慢阻肺[1]。因此，持續(xù)存在的氣流受限是診斷慢阻肺的必備條件。肺功能檢在是診斷慢阻肺的“金標(biāo)準(zhǔn)”。凡具有吸煙史和（或）環(huán)境職業(yè)污染及生物燃料接觸史，臨床上有呼吸困難或咳嗽、咳痰病史者，均應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查。慢阻肺患者早期輕度氣流受限時(shí)可有或無(wú)臨床癥狀[2]。胸部X線檢查有助于確定肺過(guò)度充氣的程度及其與其他肺部疾病的鑒別。

二、慢性阻塞性肺疾病的治療

（一）穩(wěn)定期治療

1、教育與管理

勸導(dǎo)患者戒煙，這是減慢肺功能損害最有效的措施。對(duì)吸煙患者采取多種宣教措施，有條件者可以考慮使用輔助藥物。減少職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)吸入，對(duì)于從事接觸職業(yè)粉塵的人群如煤礦、金屬礦、棉紡織業(yè)、化工行業(yè)及某些機(jī)械加工等工作人員應(yīng)做好勞動(dòng)保護(hù)。

2.支氣管舒張藥

這是現(xiàn)有控制慢阻肺癥狀的主要措施。（1）抗膽堿能藥 這是慢阻肺常用的藥物，主要品種為異丙托溴銨氣霧劑，霧化吸入，起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)6～8 h，每次40～80μg（每噴20μg），每天3～4次[3]。（2）β2腎上腺素受體激動(dòng)劑 主要有沙丁胺醇?xì)忪F劑，每次100～200μg（1～2噴），霧化吸入，療效持續(xù)4～5h，每24h不超過(guò)8～12噴。特布他林氣霧劑亦有同樣作用。（3）茶堿類 茶堿緩釋或控釋片，0.2g，早、晚各-次；氨茶堿，0.1g，每日3次[4]。

3.去痰藥

對(duì)痰不易咳出者常用藥物有鹽酸氨溴索，30mg，每日3次，或羧甲司坦0.5 g，每日3次。

4.糖皮質(zhì)激素

5.長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）

對(duì)慢阻肺慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。L.TOT指征：①PaO2≤55mmHg或Sa02≤88%，有或沒(méi)有高碳酸血癥。②PaO255～60mmHg，或SaO2<89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容>0.55）。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1～2 L./min.吸氧時(shí)間>15h/d。目的是使患者在靜息狀態(tài)下，達(dá)到Pa02≥60 mmHg和（或）使SaO2升至90%[5]。

6.通氣支持

無(wú)創(chuàng)通氣已廣泛用于極重度慢阻肺穩(wěn)定期患者。無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合長(zhǎng)期氧療對(duì)某些患者，尤其是在日間有明顯高碳酸血癥的患者或許有一定益處。無(wú)創(chuàng)通氣可以改善生存率但不能改善生命質(zhì)量。慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，應(yīng)用持續(xù)正壓通氣在改善生存率和住院率方面有明確益處。

7.康復(fù)治療

康復(fù)治療對(duì)進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動(dòng)的慢阻肺患者，可以改善其活動(dòng)能力，提高生命質(zhì)量，這是慢阻肺患者一項(xiàng)重要的治療措施?？祻?fù)治療包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療和教育等多方面措施。呼吸生理治療包括幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進(jìn)分泌物清除；使患者放松，進(jìn)行縮唇呼吸及避免快速淺表呼吸，可幫助患者克服急性呼吸困難[6]。肌肉訓(xùn)練有全身性運(yùn)動(dòng)和呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、踏車等，后者有腹式呼吸鍛煉等。營(yíng)養(yǎng)支持的要求應(yīng)達(dá)到理想體重，同時(shí)避免攝入高糖類和高熱量飲食，以免產(chǎn)生過(guò)多二氧化碳。

（二）急性加重期治療

（1）確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。最多見(jiàn)的是細(xì)菌或病毒感染。

（2）根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門(mén)診或住院治療。病情嚴(yán)重的慢阻肺急性加重患者需要住院治療。

①癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難。②重度慢阻肺。③出現(xiàn)新的體征或原有體征加重如發(fā)紺、意識(shí)改變和外周水腫。④有嚴(yán)重的伴隨疾病（如心力衰竭或新近發(fā)生的心律失常）。⑤初始治療方案失敗。⑥高齡。⑦診斷不明確。⑧院外治療無(wú)效或條件欠佳。

（3）支氣管舒張藥

藥物同穩(wěn)定期。有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如應(yīng)用沙丁胺醇500μg或異丙托溴銨500μg，或沙丁胺醇1000μg加異丙托溴銨250～500μg通過(guò)小型霧化吸入器給患者吸入治療以緩解癥狀[7]。

（4）控制性吸氧

發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過(guò)文丘里面罩吸氧。鼻導(dǎo)管給氧時(shí)，吸入的氧濃度與給氧流量有關(guān)[8]。一般吸入氧濃度為28%～30%，應(yīng)避免吸入氧濃度過(guò)高而引起二氧化碳潴留。

（5）抗生素

當(dāng)患者呼吸困難加重、咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時(shí).應(yīng)根據(jù)患者所在地常見(jiàn)病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。如給予β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或給子第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹喏酮類[9]。如門(mén)診可用阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑肟0.25g，每日3次、頭孢呋辛0.5g.每日2次、左氧氟沙屋0.2g，每日2次、莫西沙星或加替沙星0.4g，每日1次[10]；較重者可應(yīng)用頭孢曲松鈉2.0g加于生理鹽水中靜脈滴注，每日1次。住院患者可根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)計(jì)的病原菌更積極地給予抗生素，一般多靜脈滴注給藥。

（6）糖皮質(zhì)激素

對(duì)需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍30～40 mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍，連續(xù)5～7天[11]。

（7）輔助治療

在監(jiān)測(cè)出入量和血電解質(zhì)的情況下適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，注意維持液體和電解質(zhì)平衡，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，對(duì)不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)[12]；對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，無(wú)論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝索進(jìn)行抗凝治療。此外，還應(yīng)注意痰液引流，積極排痰治療（如刺激咳嗽、即擊胸部、體位引流和濕化氣道等），識(shí)別及治療合并癥（如冠心病、糖尿病和高血壓等）及其并發(fā)癥（如休克、彌散性血管內(nèi)凝血和上消化道出血等）[13]。

（8）機(jī)械通氣

可通過(guò)無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)方式實(shí)施機(jī)械通氣，無(wú)論何種方式都只是生命支持的一種手段，在此條件下，通過(guò)藥物治療消除慢阻肺急性加重的原因，使急性呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)。進(jìn)行機(jī)械通氣的患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)。①無(wú)創(chuàng)通氣 根據(jù)病情需要可首選此方法，慢阻肺急性加重期患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣可降低PaCO，降低呼吸頻率、呼吸困難程度，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥和住院時(shí)間，更重要的是降低病死率和插管率[14]。使用無(wú)創(chuàng)通氣要掌握合理的操作方法，提高患者的依從性，避免漏氣，通氣壓力應(yīng)從低水平開(kāi)始逐漸升至適當(dāng)水平，還應(yīng)采取其他有利于降低PaCO2的方法.提高無(wú)創(chuàng)通氣效果[15]。②有創(chuàng)通氣 在積極的藥物和無(wú)創(chuàng)通氣治療后，患者的呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和（或）意識(shí)改變時(shí)，宜用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療[16[，待病情好轉(zhuǎn)后，可根據(jù)情況采用無(wú)創(chuàng)通氣進(jìn)行序貫治療。

在決定終末期慢阻肺患者是否使用機(jī)械通氣時(shí)，還需充分考慮到病情好轉(zhuǎn)的可能性，患者本人及家屬的意愿，以及強(qiáng)化治療條件是否許可。使用最廣泛的3種通氣模式包括同步間歇指令通氣（SIMV）、壓力支持通氣（PSV）和SIMV與PSV聯(lián)合模式[17]。由于慢阻肺患者廣泛存在內(nèi)源性呼氣末正壓，導(dǎo)致吸氣功耗增加和人機(jī)不協(xié)調(diào)，因此，可常規(guī)加用適度的外源性呼氣末正壓，壓力為內(nèi)源性呼氣末正壓的70%～80%[18]。慢阻肺患者的撤機(jī)過(guò)程可能會(huì)遇到困難.需設(shè)計(jì)和實(shí)施周密的撤機(jī)方案。無(wú)創(chuàng)通氣也被用于幫助早期撤機(jī)，并取得初步的良好效果。

三、健康指導(dǎo)教育

向患者及家屬講解慢阻肺相關(guān)知識(shí)，慢阻肺雖是不可逆的病變，但積極預(yù)防和治療可減少急性發(fā)作，延緩病情，提高生命質(zhì)量。指導(dǎo)患者避免各種可使病情加重的因素，勸導(dǎo)患者戒煙，避免粉塵和刺激性氣體吸入，避免在通風(fēng)不良的空間燃燒生物燃料，秋冬季節(jié)注射流感疫苗，避免到人群密集的地方，保持居室空氣新鮮，發(fā)生上呼吸道感染時(shí)應(yīng)積極治療[19]；向患者及家屬宣傳飲食治療的意義和原則，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，與患者及家屬共同制定患者樂(lè)意接受的高維生素、高蛋白質(zhì)、高熱量的飲食計(jì)劃。避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，以免腹部脹氣，使膈肌上抬而影響肺部換氣功能[20]。做到少量多餐，避免進(jìn)食引起便秘的食物；指導(dǎo)患者及家屬家庭氧療的方法，氧療裝置的清潔、消毒、更換等；注意用氧安全，做到四防“防火、防油、防熱、防震”；了解氧療的目的、必要性和注意事項(xiàng)；根據(jù)自身情況選擇適合自己的鍛煉方式，如散步、慢跑、游泳、爬樓梯、爬山、打太極拳、跳舞，可通過(guò)做呼吸瑜伽、唱歌、吹口哨、吹笛子等進(jìn)行肺功能鍛煉；指導(dǎo)患者保持心情舒暢，以積極的心態(tài)對(duì)待疾病，多進(jìn)行有益身心愉悅的活動(dòng)，以分散注意力，緩解焦慮。

四、展望

慢阻肺患病率及死亡率均較高，并且會(huì)給患者造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)今臨床對(duì)于治療慢阻肺具有較多的方式方法，且治療效果相對(duì)良好。任何一項(xiàng)臨床技術(shù)在當(dāng)時(shí)所存在的某個(gè)階段、當(dāng)時(shí)的認(rèn)知體系中都被認(rèn)為是令人滿意的，但仍是繼續(xù)不斷進(jìn)步和發(fā)展的，目前，慢阻肺具有較為合理有效的診治方法，但合理治療是需要不斷追求和探索的，若干年后，慢阻肺的診治也將會(huì)在今天的基礎(chǔ)上產(chǎn)生新的進(jìn)展。

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作者簡(jiǎn)介：鄭菊英，1968-，女，漢族，廣西荔浦人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：主要從事臨床內(nèi)科工作。