譚　倩

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心,湖北恩施 445000)

近年來肝硬化已經(jīng)成為威脅人類健康的重要疾病之一，肝硬化主要是由于多種病因反復(fù)作用形成的肝功能損害。在我國(guó)，病毒性肝炎肝硬化很常見，另外有酒精性肝硬化、代謝性肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良性肝硬化等[1]。肝硬化患者多伴有凝血功能障礙，臨床上常表現(xiàn)為鼻出血、齒齦出血、皮膚淤斑和胃腸黏膜糜爛出血、胃腸道出血等，有的患者會(huì)出現(xiàn)靜脈血栓，嚴(yán)重危害人體健康。肝硬化失代償期患者易出血是因?yàn)楦闻K合成功能異常，導(dǎo)致多種凝血因子及抗凝因子大量缺乏，導(dǎo)致患者體內(nèi)凝血系統(tǒng)的失衡。根據(jù)相關(guān)報(bào)道肝硬化患者出現(xiàn)低凝狀態(tài)主要與體內(nèi)凝血因子減少、活化因子清除能力下降，以及血小板數(shù)量功能異常有關(guān)，常規(guī)的凝血指標(biāo)如凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、D-二聚體(D-D)等指標(biāo)升高，纖維蛋白原(FIB)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)指標(biāo)下降，這些變化均表現(xiàn)為凝血系統(tǒng)的低凝狀態(tài)，并不能反映高凝狀態(tài)。并且常規(guī)凝血指標(biāo)的檢測(cè)只是提示凝血過程的階段性結(jié)果，不能全面體現(xiàn)凝血系統(tǒng)之間的動(dòng)態(tài)平衡[2]。血栓彈力圖(TEG)可以通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體內(nèi)凝血因子、血小板計(jì)數(shù)功能、纖維蛋白溶解的活性來全面展現(xiàn)患者凝血系統(tǒng)功能[3]。所以本文探討TEG在肝硬化失代償期患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年7月至2017年7月在本院接受治療的肝硬化失代償期患者300例，其中男146例、女154例，年齡46～86歲、平均(64.37±13.65)歲，病毒性肝炎肝硬化157例、酒精性肝硬化56例、血吸蟲性肝硬化19例、其他病因(包括代謝性肝硬化、毒性和藥物性肝硬化等)68例。根據(jù)臨床特征、腹部CT血管造影(CTA)及雙下肢靜脈血管超聲檢查結(jié)果將300例患者分為出血組和未出血組，出血組135例，其中伴血栓組49例，未伴血栓組86例；無出血組165例，其中伴血栓組45例，未伴血栓組120例。選擇37例健康者作為對(duì)照組，其中男20例、女17例，年齡25～83歲、平均(59.48±12.73)歲。肝硬化失代償期患者與對(duì)照組的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：受試者自愿參加該實(shí)驗(yàn)并簽署知情同意書；肝硬化患者經(jīng)臨床特征及輔助檢查確認(rèn)為肝硬化失代償期Child C級(jí)(根據(jù)Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))；健康受試者肝功能必須正常；既往或現(xiàn)在無原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌；無遺傳性出血性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合以上任何一條入選標(biāo)準(zhǔn)；伴隨血液系統(tǒng)性疾病等；伴隨使用華法林等干擾凝血系統(tǒng)的藥物。

1.3方法所有肝硬化患者入組后均進(jìn)行臨床特征檢查、CTA、雙下肢靜脈血管超聲檢查；所有受試者均采集外周血行血常規(guī)、血生化、凝血指標(biāo)檢測(cè)，包括PT、APTT、FIB、D-D等；同時(shí)抽取3 mL外周血置入2%枸櫞酸鈉抗凝樣管中，通過分析軟件檢測(cè)TEG，包括凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、凝聚時(shí)間(K)、凝集塊形成的速度(α角)、最大血塊的強(qiáng)度(MA)及凝血綜合指數(shù)(CI)等[4]。

2　結(jié)　　果

2.1肝硬化失代償期患者出血組與未出血組常規(guī)凝血指標(biāo)及TEG檢測(cè)與對(duì)照組相比，肝硬化失代償期出血組和未出血組PLT、FIB水平均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；出血組PT、APTT、D-D水平與對(duì)照組比較明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；未出血組PT、D-D水平與對(duì)照組比較明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，APTT水平雖然升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肝硬化失代償期出血組與未出血組相比，組間PLT、PT、APTT、FIB、D-D水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果顯示TEG檢測(cè)指標(biāo)中:與對(duì)照組相比，未出血組中R值顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；出血組和未出血組K值均較對(duì)照組顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；出血組和未出血組MA、α角、CI均較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；出血組與未出血組MA、α角、CI組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2肝硬化失代償期出血組與未出血組伴或未伴血栓患者常規(guī)凝血指標(biāo)及TEG檢測(cè)結(jié)果顯示出血組中伴血栓與未伴血栓患者常規(guī)凝血指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，TEG檢測(cè)中伴血栓者α角明顯高于未伴血栓者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。未出血組常規(guī)凝血指標(biāo)中，伴血栓組PLT值顯著高于未伴血栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他常規(guī)凝血指標(biāo)及TEG檢測(cè)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1　　肝硬化失代償期患者出血組與未出血組常規(guī)凝血指標(biāo)及TEG檢查結(jié)果或M(P25～P75)]

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05；與出血組比較，*P<0.05

表2　　肝硬化失代償期出血組與未出血組伴或未伴血栓患者常規(guī)凝血指標(biāo)及TEG檢測(cè)或M(P25～P75)]

續(xù)表2　　肝硬化失代償期出血組與未出血組伴或未伴血栓患者常規(guī)凝血指標(biāo)及TEG檢測(cè)或M(P25～P75)]

注：與組內(nèi)伴血栓比較，*P<0.05

3　討　　論

肝硬化失代償期患者易出血甚至易發(fā)生血栓，導(dǎo)致該情況的原因是肝臟合成功能降低，體內(nèi)多種凝血、抗凝血因子缺乏，患者體內(nèi)的凝血系統(tǒng)發(fā)生紊亂、失衡[5-6]。常見的凝血指標(biāo)不能廣泛、準(zhǔn)確地反映患者體內(nèi)凝血系統(tǒng)的狀態(tài)，進(jìn)而不能準(zhǔn)確地評(píng)估患者的病情。TEG是反映人體凝血?jiǎng)討B(tài)變化的指標(biāo)，包括血小板功能、FIB合成、溶解速度，凝固的堅(jiān)固性、溶解的狀態(tài)等[7-9]。TEG目前已經(jīng)成為檢測(cè)血栓性疾病、血小板功能異常疾病、凝血因子缺少的疾病、纖維蛋白原功能異常疾病的常用手段，普遍用于心血管疾病、多種溶栓治療、出血原因的鑒別診斷、指導(dǎo)成分輸血等，但在肝硬化患者中的應(yīng)用報(bào)道較少[10-12]。

凝血指標(biāo)中 PT、APTT指標(biāo)分別代表肝臟內(nèi)源性和外源性凝血因子水平，F(xiàn)IB指標(biāo)代表體內(nèi)纖維蛋白原水平，D-D指標(biāo)代表體內(nèi)纖維蛋白活性[13-14]。肝硬化患者凝血障礙很獨(dú)特，因肝硬化患者蛋白合成功能下降，導(dǎo)致凝血因子合成減少的同時(shí)抗凝因子水平也下降。凝血與抗凝之間的平衡易被打破，既可向低凝方向傾斜，表現(xiàn)為出血，也可向高凝方向傾斜，表現(xiàn)為血栓形成，甚至是出血和血栓并存。TEG是對(duì)體內(nèi)凝血功能進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)的新方法，可以全程、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)體內(nèi)從凝血因子發(fā)揮作用到形成血凝塊再到纖維蛋白原溶解的完整過程，準(zhǔn)確評(píng)估機(jī)體凝血系統(tǒng)是否平衡及異常傾向，目前已廣泛應(yīng)用于冠心病、腦卒中、圍術(shù)期、創(chuàng)傷救治和成分輸血等過程中凝血和纖溶功能的監(jiān)測(cè)。本研究結(jié)果顯示肝硬化失代償期出血組或未出血組與對(duì)照組相比，PLT、FIB指標(biāo)顯著下降，PT、APTT、D-D指標(biāo)顯著上升，其中肝硬化失代償期出血患者中此現(xiàn)象更為顯著，但是PT、APTT只體現(xiàn)凝血酶形成過程中促凝成分，兩者的顯著延長(zhǎng)只能代表體內(nèi)凝血因子的缺乏，并未體現(xiàn)體內(nèi)抗凝因子作用，并不能完全體現(xiàn)體內(nèi)凝血與抗凝之間的狀態(tài)；PLT指標(biāo)下降只能說明其數(shù)量減少，但有研究表明血管中血友病因子可以間接增加PLT活性，故PLT指標(biāo)下降并不能準(zhǔn)確說明其活性降低[15]；D-D指標(biāo)僅側(cè)面代表體內(nèi)FIB溶解，無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)纖維溶解活性。通過TEG檢測(cè)，本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，出血組和未出血組K值指標(biāo)均顯著增高，MA、α角、CI指標(biāo)均顯著下降，這說明機(jī)體內(nèi)FIB和血小板的功能降低，患者機(jī)體處于低凝狀態(tài)；而且出血組與未出血組相比，K值指標(biāo)更顯著增高，MA、α角、CI指標(biāo)更顯著下降，表明此類患者血液系統(tǒng)低凝狀態(tài)更為嚴(yán)重。因此TEG可以準(zhǔn)確地評(píng)估患者凝血系統(tǒng)的低凝狀態(tài)，指導(dǎo)成分輸血，減少出血情況發(fā)生。本研究結(jié)果顯示出血組中伴血栓者的α角顯著高于未伴血栓者，表明凝血因子的活性顯著增高，但其他TEG參數(shù)伴血栓與未伴血栓者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；未出血組中伴血栓與未伴血栓者TEG各參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此TEG并不能準(zhǔn)確評(píng)估肝硬化失代償期患者血栓形成的危險(xiǎn)性。

綜上所述，TEG可以反映肝硬化失代償期患者纖維蛋白原及血小板功能均下降((K值延長(zhǎng)、α角縮小、MA值縮短)，且在出血患者中更為明顯，因此TEG對(duì)于了解患者的低凝狀態(tài)、明確出血高風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)臨床成分性輸血均有積極作用，可指導(dǎo)臨床有效降低出血風(fēng)險(xiǎn)。