陳鋼明，張少華，段　麗，劉小東，湯　濤

(湖北省武漢市第九醫(yī)院普外科　430081)

結(jié)腸癌作為消化道惡性腫瘤的一類，其發(fā)病率和病死率較高，且治療困難程度相當大。傳統(tǒng)的全結(jié)腸系膜切除術(shù)作為治療直腸癌手術(shù)的首選模式通過徹底切除腫瘤延長患者生命[1-2]。但傳統(tǒng)的開腹全結(jié)腸系膜切除術(shù)由于手術(shù)面積較大，具有患者恢復較慢、嚴重破壞機體免疫功能等缺點[3-4]。在相當長的一段時間內(nèi)，如何突破創(chuàng)口面積成為醫(yī)學界的一大難題。腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)作為新興的全結(jié)腸系膜切除術(shù)，逐漸應(yīng)用于治療結(jié)腸癌手術(shù)中。作為微創(chuàng)手術(shù)，它有效地縮小了創(chuàng)口面積，減小了由此對患者產(chǎn)生的諸多損傷。本研究擬從細胞因子、腫瘤標志物及細胞免疫等3個方面對兩種手術(shù)方式進行對比，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年10月至2015年10月于本院接受治療的102例右半結(jié)腸癌患者作為研究對象。納入標準：(1)患者術(shù)前依據(jù)影像結(jié)果判斷病灶部位為盲腸、結(jié)腸肝曲和升結(jié)腸；(2)患者依據(jù)病理診斷確認是右半結(jié)腸癌。排除標準：(1)患者需進行急診手術(shù)；(2)患者已進行化療；(3)患者有腹部手術(shù)史。按手術(shù)方式不同分為腹腔鏡組與開腹組。腹腔鏡組52例，其中男30例，女22例；年齡32～72歲，平均(54.36±3.72)歲；腫瘤位置：盲腸17例，結(jié)腸肝曲21例，升結(jié)腸14例；臨床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期16例，Ⅲ期26例。開腹組50例，其中男27例，女23例；年齡34～73歲，平均(55.29±4.03)歲；腫瘤位置：盲腸15例，結(jié)腸肝曲19例，升結(jié)腸16例；臨床分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期13例，Ⅲ期29例。兩組患者的術(shù)前臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。術(shù)前向患者說明腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)與開腹全結(jié)腸系膜切除術(shù)的優(yōu)劣，手術(shù)方式均由患者及其家屬自愿選擇，同時該次試驗由本院倫理委員會批準實施。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)：(1)患者平躺于操作臺，主治醫(yī)師設(shè)置觀察孔于患者肚臍正下方2 cm，操作孔設(shè)置于左腋前線和臍水平線交點，輔助操作孔設(shè)置于下腹正中線恥骨聯(lián)合上2 cm，助手操作孔設(shè)置于劍突下2 cm；(2)以中間入路法，先切斷回結(jié)腸血管蒂下緣系膜，并從下至上分開顯露腸系膜上的靜脈，并從底部依次結(jié)扎和剪斷結(jié)腸中動脈右支、右結(jié)腸動靜脈、結(jié)腸動靜脈，同時不能破壞胰頭十二指腸前筋膜；(3)從下往上在對右側(cè)橫結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲開始游離，然后經(jīng)Toldt′s筋膜間隙中外側(cè)對升結(jié)腸系膜進行游離，同時再次保證患者右側(cè)生殖血管和輸尿管不受損；(4)沿著回腸尾部方向以扇形隔斷回結(jié)腸系膜，在離回盲部15 cm距離處剪切閉合器及回腸并縫合；(5)在上腹正中開一個6 cm的手術(shù)口，同時將準備切除的系膜、腸管取出至患者體外，并完成切除和縫合。開腹全結(jié)腸系膜切除術(shù)：在患者腹部正中間進行手術(shù)切口，其余手術(shù)方式與腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)(2)、(3)、(4)相同。

1.2.2手術(shù)質(zhì)量評估手術(shù)系統(tǒng)分級：A級，固有基層平面(腸系膜有明顯破壞，撕裂大腸壁固有基層)；B級，結(jié)腸系膜內(nèi)平面(腸系膜較為完整，遠離腸管處有破損)；C級，結(jié)腸系膜內(nèi)平面(腸系膜完整、光滑)。

1.2.3觀察指標手術(shù)前后在患者空腹期收集患者血清，通過酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)檢測白細胞介素-6(IL-6)、單核細胞趨化因子蛋白(MCP-1)、高遷移率族蛋白1(HMGB-1)炎癥細胞因子水平，通過ELISA法檢測結(jié)腸癌特異性抗原-2(CCSA-2)、中期因子(MK)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、多效生長因子(PTN)4項腫瘤標志物水平，采用孵育特異性抗體檢測Th1、Th2、Th17和CD4+/CD25+等免疫細胞水平。所有指標在檢測之后進行比對。

2　結(jié)　　果

2.1兩組患者治療后手術(shù)質(zhì)量評估兩組患者在治療后均未發(fā)現(xiàn)A級患者。腹腔鏡組B級20例，C級32例；開腹組B級23例，C級27例。兩組患者手術(shù)質(zhì)量評估差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2兩組患者治療前后炎癥細胞因子對比兩組患者在治療前IL-6、MCP-1、HMGB-1水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，腹腔鏡組患者的IL-6、MCP-1、HMGB-1水平明顯低于開腹組(P<0.05)，見表1。

2.3兩組患者治療前后腫瘤標志物對比治療前，兩組患者CCSA-2、MK、VEGF、PTN水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者CCSA-2、MK、VEGF、PTN水平均明顯降低，且腹腔鏡組患者CCSA-2、MK、VEGF、PTN水平遠低于開腹組(P<0.05)，見表2。

2.4兩組患者治療前后免疫細胞比較治療前，兩組患者Th1、Th2、Th17、CD4+/CD25+細胞水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，所有患者Th1、Th2、Th17、CD4+/CD25+細胞均有不同程度的改善，腹腔鏡組Th1細胞和CD4+/CD25+水平高于開腹組(P<0.05)，Th2和Th17細胞水平低于開腹組(P<0.05)，見表3。

表1　　兩組患者治療前后炎癥細胞因子水平對比

注：與組內(nèi)治療前相比，*P<0.05；與開腹組治療后相比，#P<0.05

表2　　兩組患者治療前后腫瘤標志物水平對比

注：與組內(nèi)治療前相比，*P<0.05；與開腹組治療后相比，#P<0.05

表3　　兩組患者治療前后免疫細胞水平比較

注：與組內(nèi)治療前相比，*P<0.05；與開腹組治療后相比，#P<0.05

3　討　　論

全結(jié)腸系膜切除術(shù)是迄今為止最為有效的直腸癌治療手術(shù)，它通過將壁層和臟層筋膜分離，使結(jié)腸系膜能被臟層筋膜完整保護，進而使醫(yī)師在對腸段供血動脈結(jié)扎時有更廣闊的視野[5]。該手術(shù)通過標準化順序，盡可能地將感染癌癥的淋巴結(jié)清除，恢復機體健康[6]。但該手術(shù)的缺點也比較明顯，由于醫(yī)生手術(shù)過程中需要的操作空間較大，所有患者的開口面積較廣，造成的牽拉創(chuàng)傷則難以控制[7]。近年來，腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)的不斷成熟使得該類手術(shù)的缺點逐漸得到改善，本次研究從患者治療前后炎癥細胞因子、腫瘤標志物及細胞免疫3個方面入手，深入研究腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療的優(yōu)勢。

作為微創(chuàng)手術(shù)，由于手術(shù)創(chuàng)口的縮小，腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)的直接優(yōu)勢在于減輕了患者的炎性反應(yīng)。手術(shù)創(chuàng)口會激活機體的應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)，進而分泌過量的炎癥因子[8-9]。其中IL-6、HMGB-1、MCP-1是3項標志性的炎癥因子，機體局部損傷會激發(fā)它們的分泌，還能在短時間內(nèi)集中于發(fā)生炎癥的局部創(chuàng)口。另外，當機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)時交感神經(jīng)系統(tǒng)會異常興奮，分泌過量的兒茶酚胺類激素進入血液中，最終使患者血液中的胰高血糖素升高[10]。本次試驗中，所有患者在治療前的IL-6、MCP-1、HMGB-1水平均相似，治療后所有患者IL-6、MCP-1、HMGB-1水平均有不同程度的下降，但腹腔鏡組的下降幅度更加明顯。由此可見，腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)可以有效抑制機體應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)。

傳統(tǒng)的全結(jié)腸系膜切除術(shù)雖然能夠切除由結(jié)腸系膜包被的腫瘤細胞，但是由于該術(shù)需要的操作面積較大，牽拉廣泛，極易造成腫瘤細胞加速分泌腫瘤標志物進入患者的血液內(nèi)通過循環(huán)變?yōu)橹委熀髲桶l(fā)的病理生理基礎(chǔ)[11-12]。腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)改善了傳統(tǒng)手術(shù)中切口較大的缺陷，能夠控制腫瘤細胞不受牽拉及擠壓，避免腫瘤標志物進入患者血液循環(huán)系統(tǒng)[13]。CCSA-2作為新發(fā)現(xiàn)的血清標志物，其對于結(jié)腸癌的診斷價值高于傳統(tǒng)的血清標志物[14]；MK是肝素結(jié)合蛋白，可以加速癌細胞分裂，它的存在可以直接反映患者病況的嚴重程度[15]；VEGF可以促進癌細胞內(nèi)的血管生成；PTN具有增強癌細胞繁殖和生長的能力，當它積累到一定量時，會使患者加重結(jié)腸癌的癥狀。本次研究中，腹腔鏡組患者的CCSA-2、MK、VEGF及PTN水平均遠低于開腹組，說明腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)可以有效地控制腫瘤標志物的過量分泌。

有學者指出，當人體免疫系統(tǒng)出現(xiàn)故障時，結(jié)腸癌的發(fā)病率會相應(yīng)的有所提高[16]。正常情況下，人體免疫系統(tǒng)可以識別出異常的不良細胞并將之清除。其中T細胞在免疫系統(tǒng)內(nèi)的意義舉重若輕，Th1和Th2細胞分別具有增強細胞免疫功能和抑制細胞免疫的功能，結(jié)腸癌的患者體內(nèi)Th1和Th2細胞比例嚴重失調(diào)[17]；Th17細胞分泌的IL-17可以有效摧毀癌細胞；CD4+/CD25+通過細胞之間的作用對機體的免疫功能產(chǎn)生抑制[18]。本次研究過程中，Th1細胞和CD4+/CD25+水平在治療后均有所提高，而腹腔鏡組提高比例更多；所有患者治療后的Th2和Th17細胞水平均有所下降，但開腹組患者的下降幅度并不理想。由此可知，腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)可以有效增強機體的免疫系統(tǒng)功能。

綜上所述，無論是細胞因子、腫瘤標志物或細胞免疫，接受腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)的患者各項指標恢復得更加明顯，這表明腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)最大化地消除開腹切除術(shù)的弊端，可抑制患者的炎性反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，控制腫瘤標志物的過量分泌及恢復細胞免疫功能。