專(zhuān)欄 應(yīng)曉華復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授，博導(dǎo)

醫(yī)保的服務(wù)購(gòu)買(mǎi)有其獨(dú)特之處：將來(lái)醫(yī)療保障局職責(zé)覆蓋全國(guó)人民，是典型的壟斷購(gòu)買(mǎi)者，這意味著其可以影響價(jià)格而不僅僅是之前的價(jià)格監(jiān)管。

十三屆全國(guó)人大一次會(huì)議通過(guò)的國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，決定組建國(guó)家醫(yī)療保障局，將人力資源和社會(huì)保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合，組建國(guó)家醫(yī)療保障局，作為國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)。這也意味著，國(guó)家醫(yī)療保障局將管理覆蓋全人口的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療保障資金，成為醫(yī)療服務(wù)的最主要購(gòu)買(mǎi)者，同時(shí)還將管理最關(guān)鍵的購(gòu)買(mǎi)要素——價(jià)格。

衛(wèi)生籌資主要包括三部分功能：資金籌集、資金管理、服務(wù)購(gòu)買(mǎi)。而國(guó)家醫(yī)療保障資金的基本功能也體現(xiàn)在這三方面，資金籌集包括籌集水平和方式，資金管理是指采取何種模式配置資金及如何確保資金的保值與增值，服務(wù)購(gòu)買(mǎi)則是如何使用資金購(gòu)買(mǎi)適宜的醫(yī)療服務(wù)。一定的資金籌集模式下，服務(wù)購(gòu)買(mǎi)是決定資金使用效率的最主要環(huán)節(jié)。

生活中一般消費(fèi)者的購(gòu)買(mǎi)過(guò)程可以解析為：明確目的、確定購(gòu)買(mǎi)、挑選商品、價(jià)格談判、達(dá)成交易。以購(gòu)買(mǎi)冬衣為例，首先目的旨在保暖御寒，具有此類(lèi)功能的商品皆為潛在購(gòu)買(mǎi)對(duì)象；而后在不同類(lèi)別御寒商品，如棉衣、毛衣、秋褲等之間進(jìn)行權(quán)衡，明確此次購(gòu)買(mǎi)對(duì)象為棉衣；接下來(lái)就是逛店，比較不同店家（廠商）提供的棉衣質(zhì)量、價(jià)格等，確定潛在購(gòu)買(mǎi)店家，這個(gè)過(guò)程有時(shí)也被稱(chēng)之為貨比三家；而后則是和目標(biāo)店家討價(jià)還價(jià)，陳述各種殺價(jià)理由，常見(jiàn)的不外乎購(gòu)買(mǎi)數(shù)量、介紹客源、其他店家的低價(jià)格、產(chǎn)品質(zhì)量瑕疵等等；最后雙方達(dá)成共識(shí)完成交易。

醫(yī)療保障資金的服務(wù)購(gòu)買(mǎi)，其原理與生活中的個(gè)人購(gòu)買(mǎi)基本類(lèi)似。首先確定購(gòu)買(mǎi)目的是群體健康還是財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，關(guān)注什么群體。基于特定目的，明確相對(duì)應(yīng)的多種產(chǎn)品并進(jìn)行選擇；挑選提供這些產(chǎn)品的服務(wù)提供者，也就是定點(diǎn)醫(yī)院；形成支付價(jià)格并達(dá)成交易。無(wú)論是醫(yī)?；疬€是個(gè)人，要成為高效購(gòu)買(mǎi)者都有一些共性因素：預(yù)算多少、如何選擇產(chǎn)品、如何選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、產(chǎn)品替代性和醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量等等。預(yù)算大小取決于具體情況，但在特定預(yù)算約束下追求最高效用則是購(gòu)買(mǎi)者進(jìn)行選擇的依據(jù)；商品選擇的基礎(chǔ)是擁有市場(chǎng)上不同類(lèi)型產(chǎn)品的價(jià)值信息和價(jià)格信息；選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的前提則是擁有其所提供服務(wù)的價(jià)值信息和價(jià)格信息。

需要特別說(shuō)明的是，消費(fèi)者的理性選擇是店家、廠商進(jìn)行質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)、價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的源動(dòng)力，任何影響到消費(fèi)者選擇的因素，如消費(fèi)者缺乏產(chǎn)品質(zhì)量相關(guān)信息和其他廠商相關(guān)信息，或缺乏預(yù)算約束下的效用最大化激勵(lì)，都會(huì)影響店家和廠商的競(jìng)爭(zhēng)。

與一般購(gòu)買(mǎi)相比，醫(yī)保的服務(wù)購(gòu)買(mǎi)有其獨(dú)特之處：將來(lái)醫(yī)療保障局職責(zé)覆蓋全國(guó)人民，可代表所有醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者，是典型的壟斷購(gòu)買(mǎi)者，這意味著其可以影響價(jià)格而不僅僅是之前的價(jià)格監(jiān)管。

近些年對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院的改革力度相對(duì)較小，醫(yī)保部門(mén)的多項(xiàng)改革，更關(guān)注于費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)而非維持健康，如藥品報(bào)銷(xiāo)目錄更新、支付制度改革等等。2017年的國(guó)家藥品談判則涵蓋藥品選擇和價(jià)格談判兩個(gè)環(huán)節(jié)，而藥品選擇的關(guān)鍵在于獲得并比較不同產(chǎn)品的價(jià)值信息和價(jià)格信息，這也是目前為何開(kāi)始倡導(dǎo)采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)從成本與效果等多方面評(píng)價(jià)藥品的主要原因?？紤]到醫(yī)療服務(wù)實(shí)際資源耗費(fèi)和質(zhì)量不僅取決于產(chǎn)品選擇，更取決于醫(yī)院醫(yī)生行為，故醫(yī)保對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院的選擇尤為重要。未來(lái)醫(yī)保如何成為更有效的服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者，是個(gè)值得思考的重要課題。