文／龔秀全

當前，我國常見病、慢性病支出已經成為醫(yī)療支出的最重要組成部分。人們對疾病預防、慢性病管理、社區(qū)醫(yī)療護理、臨終關懷的需求正日益增大。我國醫(yī)聯(lián)體的構建，應充分調動基層醫(yī)療機構的積極性，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療的作用。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心約束性發(fā)展

當前，社區(qū)衛(wèi)生服務中心以強化公益性為核心，提供集社區(qū)預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育及計劃生育技術指導“六位一體”為基礎的綜合服務。在這一定位下，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的發(fā)展由政府定型，缺乏自主性，受編制控制、收支兩條線和績效工資總額的控制、醫(yī)療保險總額預算控制等因素制約。

在約束性發(fā)展條件下，社區(qū)衛(wèi)生服務中心面臨以下三大矛盾。一是基本保障與居民醫(yī)療衛(wèi)生需求不相適應的矛盾。社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的幾乎是標準化的基本服務。并且，基藥為主以及醫(yī)療服務功能的弱化，導致人們對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的信任度低。二是被動服務與自由就醫(yī)的矛盾。當前，社區(qū)衛(wèi)生服務中心幾乎都是被動式提供服務，而居民具有醫(yī)療機構的自由選擇權，由此導致社區(qū)衛(wèi)生服務中心的功能難以得到有效發(fā)揮。三是公益性與逐利性的矛盾。社區(qū)衛(wèi)生服務中心公益性目標的實現(xiàn)，需要二級和三級醫(yī)療機構的合作互補，整體協(xié)同。但是，當前二級和三級醫(yī)療機構，都是逐利性的利益主體，醫(yī)療機構之間的合作難以有效實現(xiàn)。由此，也將導致以下幾方面影響：

疲于應付指派性任務與考核性指標。一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務中心任務比較繁重，編制控制嚴格。另一方面，衛(wèi)生部門對社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行各種指標性考核，特別是人次數(shù)的考核，注重過程而非結果，注重形式而非內容。同時，受健康理念以及思維習慣的影響，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的服務接受程度并不高，甚至一些居民比較排斥。社區(qū)衛(wèi)生服務中心則以完成考核指標為主要目標，加上還需接受各種臨時性任務，隨機性很大，醫(yī)療功能嚴重弱化。

疾病預防、治療和慢性病管理服務斷裂。社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔疾病預防和慢性病管理的任務，而二、三級醫(yī)院是以治療為主，對疾病預防和疾病管理并不承擔責任，也沒和社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立有效的信息共享網絡。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)的不連通以及責任定位不合理，對居民疾病預防、治療和管理是斷裂的，由此導致大量的醫(yī)療資源浪費。

不能有效滿足社區(qū)和居家護理需求。老年人口慢性病高發(fā)，對社區(qū)和居家護理的需求較高。但是，由于社區(qū)衛(wèi)生服務中心護士少，且護理服務的收費比較低，社區(qū)衛(wèi)生服務中心沒有提供上門居家護理的積極性。老人由于得不到有效的社區(qū)和居家護理而擠占醫(yī)療資源，加劇醫(yī)療資源的緊張。

醫(yī)養(yǎng)結合缺乏有效動力。社區(qū)衛(wèi)生服務中心是醫(yī)養(yǎng)結合的平臺，醫(yī)生需要到養(yǎng)老機構提供上門服務。但是，醫(yī)養(yǎng)結合涉及多個部門，缺乏統(tǒng)一、明確的標準，醫(yī)務人員的工作量、工資薪酬的計算都沒有相對完善的制度，社區(qū)衛(wèi)生服務中心普遍缺乏動力。

責任制醫(yī)聯(lián)體需整合醫(yī)療資源

我國醫(yī)聯(lián)體建設，應有效發(fā)揮政府的管理與引導作用，妥善協(xié)調好社會醫(yī)療保險部門與醫(yī)療機構之間、不同層級醫(yī)療機構之間、醫(yī)療機構和醫(yī)生之間、醫(yī)療機構與患者之間的利益關系。整合醫(yī)療資源，既要加強醫(yī)療服務提供者的合作，也應避免可能的壟斷及對患者利益的損害。

分解與重組醫(yī)療服務生產鏈。醫(yī)療服務的生產，包括診斷、檢查、藥品、手術、病床、護理等一個完整的鏈條，消耗的資源主要包括醫(yī)生和護士的勞務、藥品、醫(yī)療器械以及其他一些輔助醫(yī)療服務。在醫(yī)療服務生產鏈中，如果醫(yī)生和其他節(jié)點有利益關系，必然加劇誘導需求行為，扭曲藥品、耗材和醫(yī)療設備市場。因此，需要分解與重組醫(yī)療服務生產鏈，主要包括兩個方面，一方面是促進醫(yī)藥零售網絡與醫(yī)院藥房的平等競爭，并允許患者憑醫(yī)生處方自由選擇醫(yī)藥零售店或醫(yī)院藥房購買藥品，并按醫(yī)保規(guī)定報銷；另一方面是促進常規(guī)檢查扁平化，支持組建共享的檢查中心，提升基層醫(yī)療機構的檢查檢驗能力。

發(fā)揮社會醫(yī)療保險的購買功能。促進醫(yī)療資源的整合，應有效發(fā)揮社會醫(yī)療保險的購買功能，通過激勵、引導、約束和監(jiān)督，平衡各級醫(yī)療機構、醫(yī)務人員和患者的利益。當前，三級醫(yī)療機構已經成為了龐大的利益主體，改革的動力不足，而社區(qū)醫(yī)療日益重要，并且具有改革的積極性和主動性。因此，我國應發(fā)揮社會醫(yī)療保險的購買功能，激勵社區(qū)醫(yī)生自主組建各種類型的責任制醫(yī)聯(lián)體，倒逼高等級醫(yī)療機構改革。

構建以全科醫(yī)生為主的責任制醫(yī)聯(lián)體。以當前社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭醫(yī)生工作室為基礎，組建以全科醫(yī)生為主的責任制醫(yī)聯(lián)體。責任制醫(yī)聯(lián)體實行委員會式的自治管理，由全科醫(yī)生、護士、健康管理人員、公共衛(wèi)生服務人員和?？漆t(yī)生組成，對簽約居民的健康、醫(yī)療服務質量和醫(yī)療費用負責。責任制醫(yī)聯(lián)體醫(yī)務人員共享醫(yī)療資源結余收益和承擔風險。

需發(fā)揮責任制醫(yī)聯(lián)體在整合醫(yī)療資源方面的樞紐作用。（1）發(fā)揮公立醫(yī)療機構的公益性平臺功能。（2）賦予責任制醫(yī)聯(lián)體充分的自主權，激勵其主動提供各項服務，創(chuàng)新服務內容和服務方式。（3）責任制醫(yī)聯(lián)體的全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生給簽約居民開出常規(guī)檢查單后，各檢查中心有義務提供預約檢查服務。全科醫(yī)生實時監(jiān)控簽約居民就醫(yī)、檢查和藥品的使用情況。（4）當居民需要非急性?？品諘r，由全科醫(yī)生推薦轉診給責任制醫(yī)聯(lián)體內合適的專科醫(yī)生或根據(jù)合同購買?？品?。（5）全科醫(yī)生實時監(jiān)控簽約居民的平時健康及住院和出院情況，并提供實時的連續(xù)服務。

責任制醫(yī)聯(lián)體的類型。可以設立三種類型的責任制醫(yī)聯(lián)體：整體責任制醫(yī)聯(lián)體、勞務責任制醫(yī)聯(lián)體、部分勞務責任制醫(yī)聯(lián)體。整體責任制醫(yī)聯(lián)體實行經風險加權調整后的按人頭付費，對簽約居民的健康和所有醫(yī)療保險目錄內的費用支出負責。勞務責任制醫(yī)聯(lián)體中，醫(yī)務人員的勞務實行按人頭付費，責任制醫(yī)聯(lián)體外醫(yī)務人員的勞務由責任制醫(yī)聯(lián)體負責購買。部分勞務責任制醫(yī)聯(lián)體，對在責任制醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)務人員提供的勞務實行按人頭付費，但對責任制醫(yī)聯(lián)體外醫(yī)務人員提供的勞務不負責。

責任制醫(yī)聯(lián)體的激勵約束。不管哪種類型的責任制醫(yī)聯(lián)體，只有醫(yī)療服務質量達到規(guī)定要求后才能獲得獎勵。對于整體責任制醫(yī)聯(lián)體，根據(jù)醫(yī)療服務質量評估和醫(yī)療費用盈余情況給予獎勵或扣減人頭費用。對于勞務責任制醫(yī)聯(lián)體和部分責任制醫(yī)聯(lián)體，社會醫(yī)療保險根據(jù)風險調整后的按人頭付費的方式計算應付費總額，扣除實際支出的醫(yī)療費用后，在質量評估的基礎上，責任制醫(yī)聯(lián)體共享結余或扣減人頭費用。

組建全方位的跨界醫(yī)療資源信息平臺。整合現(xiàn)有醫(yī)療資源信息平臺，搭建統(tǒng)一的集醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥為一體的跨區(qū)域的醫(yī)療資源信息平臺。在保障患者隱私的情況下，實現(xiàn)全部醫(yī)療資源的信息共享，并能主動向醫(yī)務人員進行提示服務，發(fā)揮信息平臺的信息傳遞、資源配置和智能管理功能。

配套制度建設需跟上

完善醫(yī)療機構和醫(yī)生的績效評價制度。建立分層分類的績效評價體系，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心、檢查中心、藥品零售網絡（藥房）和責任制醫(yī)聯(lián)體分別開展績效評價。對社區(qū)衛(wèi)生服務中心和各類檢查中心，重點評價運行成本、效率、醫(yī)療服務質量等。對藥品零售網絡，重點評價藥品零售價格、服務質量、規(guī)則遵從性、滿意度等。對責任制醫(yī)聯(lián)體，應從醫(yī)療衛(wèi)生服務質量、簽約居民健康水平和醫(yī)療費用支出三個方面進行整體評估。

完善政府的財政資助政策和編制管理政策。政府財政資助重點為公立醫(yī)療機構、檢查中心建設和醫(yī)療保險的財政資助。財政對醫(yī)務人員的資助，主要應是教育培訓、科學研究、醫(yī)療責任險、特殊?？疲ň歪t(yī)人數(shù)相對較少但必需）的醫(yī)務人員勞務補助，取消一般的醫(yī)學科醫(yī)務人員勞務報酬的財政資助。取消責任制醫(yī)聯(lián)體的編制管理，賦予其充分的用人自主權。大力支持退休醫(yī)生和護士到社區(qū)從事醫(yī)療和護理服務。

加大全科醫(yī)生和護士的培養(yǎng)。近年來，我國每千人口醫(yī)生數(shù)和護士數(shù)有所下降，全科醫(yī)生仍嚴重缺乏。2015年，我國護士醫(yī)生比為1.3左右，遠低于美國（4.01）、日本（5.0）、德國（3.02）和英國（3.16）的相應比例。因此，加大對全科醫(yī)生和護士培養(yǎng)的支持力度刻不容緩。