呂新娟，胡歆蕾

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 PICC門(mén)診，浙江 杭州 310015)

經(jīng)外周植入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)具有保護(hù)外周靜脈，避免藥物外滲、簡(jiǎn)單安全、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1- 2]。惡性腫瘤患者化學(xué)治療前經(jīng)常需置入PICC管，PICC置管后化療間歇期患者常帶管出院，此期如患者護(hù)理知識(shí)缺乏、自我管理能力欠缺、管道維護(hù)不當(dāng)，則極易出現(xiàn)敷貼松脫、導(dǎo)管滑出、穿刺點(diǎn)出血、感染、堵塞等安全問(wèn)題[3]。同伴教育是指在具有相似背景、相似經(jīng)歷和相似年齡的伙伴間共同分享信息、知識(shí)和觀念，相互傳遞思想、情感，以喚起感情上的共鳴，能彌補(bǔ)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者健康指導(dǎo)中的不足，提高患者社會(huì)心理適應(yīng)性，改善生活質(zhì)量及自我管理行為[4-5]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者開(kāi)始嘗試將同伴教育用于慢性疾病(糖尿病、哮喘等)的自我管理教育中，并取得了較好的效果[5-6]。本研究將同伴教育應(yīng)用于腫瘤PICC帶管患者中，以期提高患者的PICC自我管理管理能力，降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。

1　對(duì)象與方法

1.1一般資料采用便利抽樣選取2016年3月—9月在我院腫瘤科住院的腫瘤化療患者90例，均首次行B超引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)PICC置管，年齡大于14周歲，正?？陬^交流無(wú)障礙患者；排除預(yù)計(jì)置管時(shí)間小于1個(gè)月及聾啞患者。納入前將研究?jī)?nèi)容告知患者，根據(jù)患者意愿，將患者分為觀察組47例和對(duì)照組43例；對(duì)照組患者間歇期出院時(shí)進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)，包括講解出院后PICC的維護(hù)、可能發(fā)生的并發(fā)癥、不良事件等，留取科室聯(lián)系電話(huà)，囑咐患者及家長(zhǎng)出現(xiàn)不適或異常及時(shí)電話(huà)詢(xún)問(wèn)并定期回院復(fù)查等；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予同伴教育。兩組患者基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，導(dǎo)管均使用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的4-Fr三向瓣膜導(dǎo)管。

1.2同伴教育

1.2.1選拔同伴教育者通過(guò)自薦和推薦的方式選出同伴教育者4名，負(fù)責(zé)對(duì)觀察組帶管患者的同伴教育活動(dòng)，選擇標(biāo)準(zhǔn)：①帶管時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，PICC維護(hù)依從性高；②病情穩(wěn)定，為人熱情，責(zé)任心強(qiáng)，時(shí)間充裕；③具備良好的自我管理能力，曾發(fā)生過(guò)靜脈炎、血栓、堵管等并發(fā)癥經(jīng)過(guò)積極治療康復(fù)者優(yōu)先選??；④有較強(qiáng)的理解，溝通，表達(dá)能力；⑤自愿承擔(dān)同伴教育者的角色。

1.2.2培訓(xùn)同伴教育者 ①使用劉春麗等[8]編制的腫瘤患者PICC自我管理能力量表對(duì)4名認(rèn)定為同伴教育者的自我管理能力進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，找出其在自我管理方面欠缺的部分，然后由護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)。②對(duì)同伴教育者進(jìn)行PICC專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，包括PICC基本知識(shí)、PICC的維護(hù)、帶管注意事項(xiàng)、常見(jiàn)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及處理等，培訓(xùn)后經(jīng)考核合格。③對(duì)同伴教育者進(jìn)行溝通技巧的培訓(xùn)，指導(dǎo)其如何更好地將PICC維護(hù)知識(shí)和自身經(jīng)歷結(jié)合在一起，培訓(xùn)后4名同伴教育者兩兩一組進(jìn)行情景模擬訓(xùn)練，每名同伴教育者至少扮演1次教育者和患者，演練結(jié)束后進(jìn)行討論和總結(jié)，護(hù)理人員在演練過(guò)程中提供專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。

1.2.3實(shí)施同伴教育活動(dòng) ①培訓(xùn)式同伴教育：每?jī)芍芙M織1次同伴教育活動(dòng)，要求每位患者需參加置管后第1個(gè)月內(nèi)的2次同伴教育活動(dòng)，同伴教育者可輪流參加，每次活動(dòng)同伴教育者≥2名。活動(dòng)中，先由同伴教育者統(tǒng)一為患者介紹PICC相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)分享自己PICC維護(hù)過(guò)程中遇到的困難和體會(huì)，然后進(jìn)行討論和答疑，對(duì)于有爭(zhēng)議或不恰當(dāng)?shù)牡胤接稍趫?chǎng)護(hù)理人員進(jìn)行解答。②口口相傳式同伴教育：將觀察組患者納入微信群中，由同伴教育者不定期在微信群中推送PICC相關(guān)知識(shí)，進(jìn)行PICC知識(shí)的宣傳，督促和提醒成員按時(shí)進(jìn)行維護(hù)；鼓勵(lì)所有患者在微信群中進(jìn)行咨詢(xún)和交流，如患者有疑問(wèn)時(shí)，由同伴教育者進(jìn)行解答。微信中有4名護(hù)理人員，對(duì)有爭(zhēng)議或同伴教育者回答不準(zhǔn)確的地方，護(hù)理人員提供給予指導(dǎo)和糾正。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1PICC自我管理能力分別于患者置管后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，由護(hù)理人員使用腫瘤患者PICC自我管理能力量表[7]，對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。量表包括7個(gè)維度，共35個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，總體得分越高表示PICC自我管理能力越好。量表的Cronbach’sα系數(shù)0.904，重測(cè)信度系數(shù)為0.933。

1.3.2導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)患者自置管起3個(gè)月內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥(靜脈炎、導(dǎo)管脫出、感染、血栓)，只要發(fā)生1項(xiàng)，即判定為發(fā)生。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者PICC自我管理能力比較置管后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，觀察組患者的自我管理能力各維度及總得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率(6.39%)低于對(duì)照組(23.26%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1　患者PICC自我管理能力各維度及總得分比較±s，分)

t1：置管后1個(gè)月時(shí)，2組比較；t2：置管后3個(gè)月時(shí)，2組比較。

表2　患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 [n(%)]

3　討論

朱雁等[8]調(diào)查顯示，多數(shù)PICC置管患者缺乏自我保護(hù)導(dǎo)管方面的知識(shí)，患者普遍擔(dān)心自身不能做好置管期間導(dǎo)管的護(hù)理及維護(hù)， PICC患者院外自我管理水平和導(dǎo)管自我護(hù)理技能均有待進(jìn)一步提高。提高患者自我管理水平能夠減少疾病對(duì)自身社會(huì)功能、情感和人際關(guān)系的影響，并使患者積極治療自身疾病，促進(jìn)身體健康的一種行為[9-10]。本研究中，觀察組在接受同伴教育1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)，PICC患者自我管理各維度評(píng)分均高于對(duì)照組。分析原因可能是，對(duì)照組出院后接受常規(guī)的健康教育，教育者主要是醫(yī)護(hù)人員，由于雙方的身份和對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握、認(rèn)知差異較大，健康教育過(guò)程中往往是說(shuō)教式的講解，患者出院后護(hù)士更加沒(méi)有時(shí)間隨時(shí)與患者聯(lián)系，了解患者的情況和需求，健康知識(shí)單向傳播缺乏及時(shí)反饋，形式又相對(duì)單一，影響了健康教育的成效。包滿(mǎn)珍等[11]研究結(jié)果也證實(shí)，PICC患者接受同伴教育后的自我護(hù)理能力明顯提升，且置管并發(fā)癥和非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率明顯降低。本次研究中觀察組中引入同伴教育，同伴教育者同樣也是腫瘤PICC帶管患者，同樣的身份使得患者之間更易于溝通和理解對(duì)方的需求，避免了醫(yī)護(hù)人員和患者間的溝通障礙，或溝通時(shí)間的限制。在醫(yī)護(hù)人員搭建平臺(tái)上，通過(guò)豐富的交流方式(定期活動(dòng)、微信群)，同伴教育者可以將規(guī)范的PICC維護(hù)知識(shí)結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)通俗易懂的方式進(jìn)行分享，患者間可以互相交流、互相學(xué)習(xí)、互相督促。

文獻(xiàn)報(bào)道[12]，腫瘤患者化療間歇期，PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率高達(dá)30%～40%左右。錢(qián)玉蘭等[13]提出，全程系統(tǒng)實(shí)施健康教育可改變患者的認(rèn)知程度，提高患者的自我護(hù)理能力，使得患者及時(shí)獲取正確的指導(dǎo)幫助，提高自我效能，保證導(dǎo)管的護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。而PICC的留置期間的導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量管理是一長(zhǎng)期的過(guò)程，不僅僅指每周一次的導(dǎo)管穿刺處按常規(guī)換藥和沖管，還包含患者依從性，日常導(dǎo)管的觀察，帶管日常生活活動(dòng)和置管肢體運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)管相關(guān)癥狀監(jiān)測(cè)，并發(fā)癥的早期識(shí)別，并發(fā)癥的初步處理，情緒控制，導(dǎo)管維護(hù)信息獲取，醫(yī)患的溝通交流渠道及交流次數(shù)及患者認(rèn)知技能掌握情況等。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。分析原因可能是，觀察組患者接受持續(xù)的同伴教育，其知識(shí)和信念均得到強(qiáng)化，更易正確地掌握PICC維護(hù)，在遇到問(wèn)題時(shí)也能夠正確、及時(shí)獲取支持和幫助，能夠有效鞏固患者的依從性，從而更有效地避免PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。同伴教育實(shí)施者均為志愿者，其與患者背景相同、經(jīng)歷相似，具有共同語(yǔ)言，兩者聚在一起分享信息、經(jīng)驗(yàn)，利用其影響力在相互之間傳播健康知識(shí)、理念，患者從中不僅可以學(xué)到PICC的維護(hù)知識(shí)，而且通過(guò)與其他患者的交流可以獲得鼓勵(lì)和信心，從而更好地提高維護(hù)PICC導(dǎo)管依從性，提高其PICC自我管理能力。而在本研究中，同伴教育者均能與護(hù)理人員緊密聯(lián)系，責(zé)任護(hù)士定期督促鼓勵(lì)同伴教育者的工作，每天負(fù)責(zé)收集專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)后并及時(shí)給予反饋，并定期與其討論實(shí)施過(guò)程中遇到的困難，在同伴教育者意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)進(jìn)行正確引導(dǎo)，確保信息傳遞的準(zhǔn)確性。

綜上所述，開(kāi)展同伴教育可以提高腫瘤PICC帶管患者的自我管理能力，降低PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床進(jìn)行推廣。需要注意的是，可以多培養(yǎng)一些同伴教育者，每次活動(dòng)時(shí)可輪流參與；同時(shí)盡管同伴教育者是同伴教育活動(dòng)中主要教育者，但護(hù)理人員也不能完全置身事外，需要做好主持和監(jiān)督的任務(wù)，才能更好地開(kāi)展高質(zhì)量同伴教育活動(dòng)，真正為患者提供有效的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。