張立勇，王靜，張艷

(1.西安市第九醫(yī)院，陜西　西安　710052; 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053)

橋本甲狀腺炎(hashimoto’s thyroiditis，HT)是一種在30～50歲女性人群中發(fā)病率較高的自身免疫性甲狀腺疾病，該疾病的起初發(fā)病緩慢且較難被診斷，臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫大，少數(shù)患者伴隨著局部疼痛。同時(shí)血清學(xué)檢測(cè)顯示,患者甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibodies，TGAb)和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)含量升高，后期隨著自身免疫炎性破壞以及功能細(xì)胞凋亡會(huì)產(chǎn)生甲減[1-2]。目前,主要依靠血清學(xué)或者影像學(xué)進(jìn)行診斷，西醫(yī)主要采用甲狀腺激素，腎上腺激素進(jìn)行替代療法[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,甲狀腺疾病是由于情志內(nèi)傷、飲食失調(diào)導(dǎo)致氣滯、血瘀形成甲狀腺腫大,被統(tǒng)稱為“癭病”，由于該疾病自身虛實(shí)夾雜，正氣內(nèi)虛伴有癭腫癥狀，較為難治[4]。故本研究通過(guò)中藥疏肝解郁、補(bǔ)益正氣、消癭散結(jié)，同時(shí)結(jié)合西醫(yī)治療，以提高患者自身免疫能力，達(dá)到治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

選取2014年5月—2016年5月在本院確診并進(jìn)行治療的橋本甲狀腺炎患者120例作為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為西藥組與聯(lián)合組，每組60例。西藥組女50例，男10例；年齡25～48(38.7±4.19)歲。聯(lián)合組女48例，男12例；年齡24～49(37.1±5.23)歲。兩組患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，不具有顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2　納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[5]

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)制定的橋本甲狀腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)中醫(yī)辨證為脾腎陽(yáng)虛證或者脾氣虛診斷符合癭病標(biāo)準(zhǔn)；3)患者年滿18周歲，但不超過(guò)70歲；4)所有患者及家屬對(duì)該研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)

1)心、肝、心腦血管、腎以及造血系統(tǒng)疾?。?)伴有精神疾病或抑郁癥；3)患者處于哺乳期、妊娠期、準(zhǔn)備妊娠期；4)對(duì)本研究所使用藥物過(guò)敏的患者。

1.3　方法

西藥組患者按照1～2 μg/(kg·d)劑量口服優(yōu)甲樂(lè)(德國(guó)默克藥業(yè)公司，批號(hào)513700)進(jìn)行治療，每日早晚飯后半小時(shí)溫水送服[6];聯(lián)合組在西藥組的基礎(chǔ)上給予疏肝健脾溫腎方進(jìn)行治療。組方：半夏、當(dāng)歸、陳皮各6 g，白芍、柴胡、香附、三棱各10 g，皂角刺、莪術(shù)各12 g，肉蓯蓉、淫羊藿、佩蘭、黃芩各15 g，生牡蠣 30 g。水煎服，每日1次，每次10g，療程3個(gè)月[7]。

1.4　觀察指標(biāo)

治療前以及治療后應(yīng)用B超對(duì)所有患者甲狀腺的左葉、右葉以及峽部的厚度進(jìn)行比較分析。

對(duì)兩組患者血清中的血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)進(jìn)行比較分析。

治療前后對(duì)患者的一般生命體征,主要包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能以及心電圖進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)兩組患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行比較。

1.5　臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：TSH恢復(fù)正常，甲狀腺腫大消失；顯效：TSH恢復(fù)正常，甲狀腺腫大程度降低；有效：TSH降低，甲狀腺腫大程度降低；無(wú)效：TSH無(wú)變化，甲狀腺腫大未消除。

有效率=1-無(wú)效/例數(shù)×100%

1.6　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1　兩組患者治療前后抗體水平比較

表1　兩組患者治療前后抗體水平比較

注：與本組治療前相比，#P<0.05；與西藥組治療后相比，*P<0.05

2.2　兩組患者治療前后甲狀腺形態(tài)比較

由表2可知，西藥組治療前后患者的甲狀腺形態(tài)并沒(méi)有顯著性變化(P>0.05)，但是聯(lián)合組治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而且治療后對(duì)兩組的甲狀腺形態(tài)比較可以發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組甲狀腺腫大減少顯著低于西藥組(P<0.05)。

表2　兩組患者治療前后甲狀腺形態(tài)比較

注：與本組治療前相比，#P<0.05；與西藥組治療后相比，*P<0.05

2.3　兩組患者治療前后血脂水平比較

對(duì)兩組患者治療前后血脂水平進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，治療前后兩組均具有明顯的差異，且治療后的聯(lián)合組顯著低于西藥組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間差異具有顯著性(P<0.05)，具體結(jié)果如表3所示。

2.4　兩組患者臨床療效比較

聯(lián)合組患者治療后的有效率顯著高于西藥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，如表4所示。

2.5　不良反應(yīng)

治療前后比較兩組患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能以及心電圖均未顯示異常。治療期間西藥組出現(xiàn)1例水腫，1例消瘦;聯(lián)合組出現(xiàn)1例失眠現(xiàn)象，對(duì)兩組不良反應(yīng)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異不具有顯著性(P>0.05)。

表3　兩組患者治療前后血脂指標(biāo)比較

注：與本組治療前相比，#P<0.05；與西藥組治療后相比，*P<0.05

表4　兩組患者臨床療效比較

3　討論

橋本甲狀腺炎作為一種自身免疫性疾病，具有器官特異性，其臨床病理表現(xiàn)主要為生成過(guò)多的淋巴細(xì)胞生成中心以及成熟的淋巴細(xì)胞組織內(nèi)發(fā)生浸潤(rùn)，并且由于生成小卵泡損害濾泡功能，最終導(dǎo)致甲狀腺組織逐漸形成慢性纖維。由于該疾病是慢性疾病，病程較長(zhǎng),同時(shí)疾病早期癥狀不明顯，極難判斷，所以目前尚未有有效的治療方法，一般不建議手術(shù)治療，僅根據(jù)臨床患者自身的甲狀腺大小以及對(duì)局部的壓迫感來(lái)判斷是否進(jìn)行治療[9-10]。

目前,我們對(duì)于該疾病的發(fā)病機(jī)理尚未探究清楚，就現(xiàn)有的研究結(jié)果來(lái)說(shuō)，該疾病主要是體液以及細(xì)胞免疫共同作用為主，同時(shí)伴隨著遺傳，環(huán)境等方面的影響[11]。相關(guān)研究表明,體液免疫主要是由于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞將自身胞內(nèi)蛋白作為抗原遞呈給輔助性T淋巴細(xì)胞，使之激活，從而誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生相關(guān)的抗甲狀腺自身抗體，其中TPOAb作為補(bǔ)體固定的抗體，可以通過(guò)細(xì)胞毒性直接破壞人體的甲狀腺細(xì)胞，故TPOAb濃度增高時(shí)，預(yù)示患者可能已經(jīng)發(fā)展為甲狀腺功能減退癥[12]。TGAb主要是在與甲狀腺球蛋白結(jié)合后，通過(guò)其抗體的Fc片段與受體相結(jié)合后激活自然殺傷細(xì)胞，使之攻擊對(duì)應(yīng)的靶細(xì)胞，進(jìn)而破壞甲狀腺細(xì)胞，同時(shí)可以催化TG水解，影響抗原的攝取加工與遞呈，惡化自身免疫性甲狀腺疾病，所以在診斷橋本甲狀腺炎時(shí)，TGAb血清滴度升高表明患者具有纖維病變[13]，在臨床診斷中，將這兩個(gè)指標(biāo)結(jié)合來(lái)判斷，準(zhǔn)確率較高。有報(bào)道證明，橋本甲狀腺炎患者甲狀腺內(nèi)被大量的細(xì)胞毒性T細(xì)胞浸潤(rùn)，主要是Th1細(xì)胞，其激活后會(huì)產(chǎn)生一系列的細(xì)胞因子，使患者體內(nèi)表達(dá)濾泡細(xì)胞Fas，當(dāng)其與相應(yīng)的Th1細(xì)胞配體結(jié)合后會(huì)導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞凋亡，破壞甲狀腺組織。相關(guān)研究證明,患者病變組織中白細(xì)胞介素-17表達(dá)量極高，同時(shí)患者血漿內(nèi)的含量也明顯上升，導(dǎo)致患者體內(nèi)Th1/Th2比例失調(diào)，所以研究推測(cè)橋本甲狀腺炎的發(fā)病可能與自身分泌白細(xì)胞介素-17的Th17細(xì)胞相關(guān)[14-15]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,橋本甲狀腺炎主要?dú)w屬于“癭病”，主要是由于先天失養(yǎng)，七情內(nèi)傷，肝郁氣滯，飲食失調(diào)，脾失健運(yùn)，氣瘀痰滯，凝血積于頸前，治療該疾病最重要的就是疏肝散結(jié)、溫腎解郁、健脾養(yǎng)氣，所以在本研究中采用疏肝健脾溫腎方。其中陳皮、半夏、柴胡、佩蘭、黃芩疏肝理氣，芳香化痰濁；肉蓯蓉、淫羊藿溫脾補(bǔ)腎陽(yáng)；皂角刺、莪術(shù)、生牡蠣、三棱活血散結(jié)；白芍、香附為血中氣藥，可健脾解郁、理氣養(yǎng)血，提高自身免疫力，對(duì)于橋本甲狀腺炎這種自身免疫性疾病具有獨(dú)特的療效[16-17]。

綜上所述，采用優(yōu)甲樂(lè)聯(lián)合疏肝健脾溫腎方結(jié)合進(jìn)行治療的方式對(duì)橋本甲狀腺炎具有顯著的臨床療效，可以顯著降低自身免疫抗體水平，同時(shí)緩解患者甲狀腺腫大情況，相比于單純使用西藥治療，具有一定的療效，在本研究中也證實(shí)了聯(lián)合治療可以顯著降低患者膽固醇水平，盡量避免亞臨床甲減發(fā)展為臨床甲減，降低缺血性心臟病的發(fā)病率，同時(shí)用藥安全，無(wú)明顯不良反應(yīng)，為進(jìn)一步開發(fā)中西藥聯(lián)合治療橋本甲狀腺炎提供基礎(chǔ)。