魏華，黃金秀，蔡海榮，李曠怡*，張英儉，馮錦昉，劉維政，黎練達(dá)

(1.佛山市中醫(yī)院，廣東　佛山　528000；2.佛山市第一人民醫(yī)院，廣東　佛山　528000)

急性原發(fā)性腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是指腦實(shí)質(zhì)發(fā)生的非外傷性的出血性病變。急性腦出血一般于情緒激動(dòng)或過(guò)度勞累情況下起病，起病非常急，癥狀嚴(yán)重，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生昏迷，進(jìn)展迅速，預(yù)后較差，死亡率和后期殘疾率非常高，居我國(guó)居民致死致殘?jiān)虻牡诙唬呀?jīng)成為我國(guó)重大的健康問(wèn)題，是必須重點(diǎn)防治的疾病之一[1]。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國(guó)急性腦出血的發(fā)病率占所有腦血管的第2位，約10%～17%[2]，30天死亡率為35%～52%[3]，30天死亡率隨著腦血腫面積的大小和腦干、腦橋等重要部位的出血量升高。6個(gè)月后肢體功能恢復(fù)良好，可獨(dú)立生活者僅為20%。腦卒中后抑郁、焦慮的發(fā)病率越來(lái)越高，急性腦出血嚴(yán)重影響人們的生命健康，給人們的生活、學(xué)習(xí)、工作造成不便的同時(shí)，給我國(guó)的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)同樣帶來(lái)巨大的影響。急性腦出血屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，中醫(yī)藥治療中風(fēng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，在改善癥狀、促進(jìn)康復(fù)等方面具有優(yōu)勢(shì)。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的核心，辨證是論治的前提和基礎(chǔ)，但是目前急性腦出血的證型不統(tǒng)一，在一定程度上限制了中醫(yī)藥治療ICH的應(yīng)用。而且隨著中西醫(yī)結(jié)合的研究深入，辨病論治和辨證論治越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注，如何把西醫(yī)診斷指標(biāo)納入中醫(yī)辨證論治的體系中來(lái)，發(fā)揮兩種醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)，是目前急性腦出血研究的熱點(diǎn)。因此，本研究擬對(duì)急性腦出血患者的證型分布規(guī)律進(jìn)行研究，并探討中醫(yī)證型與TNF-α、IL-6的關(guān)系，為急性腦出血的中醫(yī)藥防治提供依據(jù)?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2010年6月—2017年6月佛山市中醫(yī)院急診科、神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科收治的急性腦出血患者共320例，年齡40～86(61.2±18.5)歲，所有患者均行頭顱CT或MRI檢查確診。其中基底節(jié)出血患者112例(35.00%)，腦葉出血患者48例(15.00%)，丘腦出血患者36例(11.25%)，腦橋出血患者41例(12.81%)，小腦出血患者56例(17.50%)，腦室出血患者27例(8.44%)。

1.2　診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)腦血管病防治指南》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行擬定。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]擬定，分為痰濕蒙神證、痰熱腑實(shí)證、風(fēng)痰瘀阻證、風(fēng)痰火亢證、風(fēng)火上擾證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動(dòng)證7個(gè)中醫(yī)證型，各中醫(yī)證型均由主癥和次癥組成。各證型的主癥均是一致的，均為半身不遂、口眼歪斜、言語(yǔ)不利。各證型的次癥分別為：1)痰濕蒙神證：肥胖，痰多而黏，腹脹，大小便閉，舌淡，苔白膩，脈弦滑或弦緩。2)痰熱腑實(shí)證：素有頭痛暈眩，心煩易怒，神識(shí)不清或混糊，肢體強(qiáng)直，舌暗，邊有瘀斑瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈滑或脈澀。3)風(fēng)痰瘀阻證：手足拘攣，口角流涎，肌膚不仁，手足麻木，苔薄白，脈浮數(shù)。4)風(fēng)痰火亢證：痰多而黏，眩暈耳鳴，目赤紅睛，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。5)風(fēng)火上擾證：平素頭暈頭痛，眩暈耳鳴，舌紅苔黃，脈弦。6)氣虛血瘀證：倦怠懶言，四肢乏力，納差，舌淡，邊有瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉細(xì)澀。7)陰虛風(fēng)動(dòng)證：平素頭暈頭痛，腰膝酸痛，眩暈耳鳴，舌紅少苔，苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。

1.3　納入標(biāo)準(zhǔn)

符合急性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～85歲；急性起病，發(fā)病在急性期內(nèi)；原發(fā)性腦出血患者。

1.4　排除標(biāo)準(zhǔn)

血管畸形、動(dòng)脈瘤、煙霧病、血管炎、口服抗凝藥、口服抗血小板藥、血液系統(tǒng)疾病、肝臟疾病、腫瘤等導(dǎo)致的繼發(fā)性腦出血；出血性梗死或多灶性出血；合并嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎功能不全、凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病者；妊娠或哺乳期患者；既往有精神障礙者。

1.5　方法

1.5.1中醫(yī)證型判定

制定急性腦出血患者的中醫(yī)調(diào)查問(wèn)卷，包括主癥、次癥、舌脈、既往病史、生活史等一般資料。中醫(yī)四診主要采集患者的體型、是否出現(xiàn)半身不遂、口角流涎、肌膚不仁、四肢麻木、口眼歪斜、言語(yǔ)不利、手足麻木、關(guān)節(jié)疼痛、大小便、腹脹腹痛、納呆、口干口苦、汗出、痰多、舌像、脈象等資料。既往病史包括高血壓、糖尿病、冠心病、感染性疾病、過(guò)敏史等。生活史包括居住地、飲食習(xí)慣、吸煙史、酗酒史等。收集四診信息后，由神經(jīng)專(zhuān)科的2名副主任中醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)證型判定，兩者的中醫(yī)證型判定一致者入選，若不一致則進(jìn)行討論統(tǒng)一后入選，同時(shí)加強(qiáng)質(zhì)量控制。

1.5.2炎癥指標(biāo)檢測(cè)

在入院第二天空腹抽血10 ml，3 000 r/min離心20 min后取上清液，采用ELLISA法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)的水平，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。

1.6　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1　急性腦出血患者中醫(yī)證型分布

急性腦出血患者中醫(yī)證型分布具有一定的規(guī)律性，以痰熱腑實(shí)證、風(fēng)痰火亢證、風(fēng)痰瘀阻證最常見(jiàn)，分別為86例(26.87%)、63例(19.69%)、54例(16.87%)，隨之為痰濕蒙神證36例(11.25%)、風(fēng)火上亢證30例(9.38%)、氣虛血瘀證27例(8.44%)和陰虛風(fēng)動(dòng)證24例(7.50%)。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1　急性腦出血患者中醫(yī)證型分布

2.2　急性腦出血患者中醫(yī)證型與TNF-α、IL-6的關(guān)系

TNF-α在各中醫(yī)證型間分布規(guī)律為風(fēng)火上擾證>風(fēng)痰火亢證>痰熱腑實(shí)證>風(fēng)痰瘀阻證>氣虛血瘀證>陰虛風(fēng)動(dòng)證>痰濕蒙竅證，風(fēng)火上擾證、風(fēng)痰火亢證和痰熱腑實(shí)證TNF-α水平明顯高于風(fēng)痰瘀阻證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動(dòng)證、痰濕蒙竅證，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；IL-6在各中醫(yī)證型間分布規(guī)律為風(fēng)火上擾證>風(fēng)痰火亢證>痰熱腑實(shí)證>風(fēng)痰瘀阻證>痰濕蒙竅證>陰虛風(fēng)動(dòng)證>氣虛血瘀證，風(fēng)火上擾證、風(fēng)痰火亢證和痰熱腑實(shí)IL-6水平明顯高于風(fēng)痰瘀阻證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動(dòng)證、痰濕蒙竅證，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2　急性腦出血患者中醫(yī)證型與TNF-α、IL-6的關(guān)系

注：與風(fēng)痰瘀阻證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動(dòng)證、痰濕蒙竅證比較,*P<0.05

3　討論

腦出血分為原發(fā)性腦出血和繼發(fā)性腦出血，其中以原發(fā)性腦出血為主，占80%～85%。我國(guó)原發(fā)性腦出血的病因以高血壓為主，占50%[6]。急性腦出血常見(jiàn)的出血部位有基底節(jié)出血、腦葉出血、丘腦出血、腦橋出血、小腦出血和腦室出血，其中以基底節(jié)出血最常見(jiàn)。隨著生活習(xí)慣、作息規(guī)律和現(xiàn)代生活壓力的增加，高血壓病、高同型半胱氨酸血癥、糖尿病、動(dòng)脈硬化等疾病的發(fā)病率逐漸升高，由于上述疾病皆是腦出血的危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致腦出血的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。腦出血患者具有起病快、發(fā)病迅速、致死致殘率高等特點(diǎn)，已經(jīng)成為我國(guó)居民致死的首因。腦出血后引起繼發(fā)性神經(jīng)功能損傷的機(jī)制較多：腦出血繼發(fā)性腦水腫可貫穿于疾病的整個(gè)過(guò)程，直接壓迫腦組織致缺血缺氧或形成腦疝。腦出血后血腫擴(kuò)大可直接壓迫腦實(shí)質(zhì)致神經(jīng)功能缺損癥狀加重。并且腦出血后不僅血腫組織壞死，而且血腫周?chē)M織出現(xiàn)血流量減少和氧化應(yīng)激反應(yīng)致缺血半暗帶損傷。腦出血后大量凝血酶釋放，可致腦出血進(jìn)一步加重，并可激活級(jí)聯(lián)炎癥瀑布反應(yīng)，致細(xì)胞凋亡、血管通透性水腫等。腦出血后細(xì)胞凋亡致神經(jīng)組織不可逆損害。雖然腦出血的病理生理基質(zhì)較多，但是目前炎癥反應(yīng)是其主要的原因。

腦出血后炎癥反應(yīng)的研究已經(jīng)成為腦出血病理生理研究的熱點(diǎn)。有研究指出炎癥反應(yīng)與腦出血的預(yù)后密切相關(guān)[7]。腦出血患者影響預(yù)后的主要因素是腦水腫，而TNF-α在腦水腫的發(fā)生發(fā)展中起到重要的作用。當(dāng)腦出血發(fā)生后，神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞分泌TNF-α增加，可通過(guò)炎癥誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞毒性作用、誘發(fā)氧自由基或氧化應(yīng)激反應(yīng)從而造成細(xì)胞性水腫[8-9]，使腦實(shí)質(zhì)的血管通透性增加從而加重血管性水腫，TNF-α可以促進(jìn)白細(xì)胞、單核局勢(shì)細(xì)胞在局部浸潤(rùn)造成血管堵塞或誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[10]，影響患者的預(yù)后。IL-6是一種具有雙向調(diào)節(jié)作用的炎癥因子，主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，當(dāng)發(fā)生腦出血時(shí)，體內(nèi)IL-6分泌增多，可通過(guò)增加腦血管的通透性、促進(jìn)炎癥介質(zhì)局部浸潤(rùn)、釋放氧自由基、炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腦細(xì)胞壞死、凋亡，繼發(fā)性腦損傷加重而影響預(yù)后[11]。

高血壓性腦出血屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”病范疇[12]，本病多由于情緒不暢、飲食不節(jié)、陰陽(yáng)失衡等致肝陽(yáng)暴亢、氣血逆亂，并走于上，發(fā)為本病。目前急性腦出血的中醫(yī)證型尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型混亂，在一定程度上限制了中醫(yī)藥治療中風(fēng)的應(yīng)用和發(fā)展。因此，對(duì)腦出血中醫(yī)辨證進(jìn)行調(diào)查并制定符合實(shí)際的分型標(biāo)準(zhǔn)具有一定的意義。并且目前關(guān)于腦出血中醫(yī)證型與炎癥指標(biāo)的相關(guān)性研究較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，急性腦出血患者中醫(yī)證型分布具有一定的規(guī)律性，以痰熱腑實(shí)證、風(fēng)痰火亢證、風(fēng)痰瘀阻證最常見(jiàn)，分別為86例(26.87%)、63例(19.69%)、54例(16.87%)，隨之為痰濕蒙神證36例(11.25%)、風(fēng)火上亢證30例(9.38%)、氣虛血瘀證27例(8.44%)和陰虛風(fēng)動(dòng)證24例(7.50%)。不同中醫(yī)證型間TNF-α和IL-6水平存在差異，風(fēng)火上擾證、風(fēng)痰火亢證和痰熱腑實(shí)證TNF-α和IL-6水平明顯高于風(fēng)痰瘀阻證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動(dòng)證、痰濕蒙竅證，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上，急性腦出血中醫(yī)證型以痰熱腑實(shí)證、風(fēng)痰火亢證、風(fēng)痰瘀阻證多見(jiàn)，不同中醫(yī)證型的TNF-α和IL-6水平存在差異。