張稚鯤，王若堯，陳仁壽

(1.南京中醫(yī)藥大學圖書館文獻檢索教研室，江蘇　南京　210023；2.復旦大學信息科學與工程學院，上?！?00433；3.南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)藥文獻研究所，江蘇　南京　210023)

肺系疫病主要指通過呼吸道傳播的急性傳染性疾病，常伴有高熱，咳嗽,甚則出現(xiàn)斑疹、神昏、譫語等臨床特征,發(fā)病迅速，傳染性強，危害性大，且一些病毒，如流感病毒極易變異，新的病種不斷出現(xiàn)，使得已有疫苗的預防效果受限。西醫(yī)主要采用抗病毒、抗感染等治療，但存在藥物耐藥性強、副作用大等問題。

近年中醫(yī)藥在防治非典型性肺炎、流行性感冒、麻疹、流行性腮腺炎、流行性出血熱等重大病毒性傳染病中取得較好療效，這一事實證明，中醫(yī)疫病學這份寶貴遺產(chǎn)在當今傳染病的防治中仍然發(fā)揮著積極的作用。

每個歷史時期的瘟疫流行都出現(xiàn)過一批著稱于世的醫(yī)家和劃時代的醫(yī)學著作。這些著作中記載的治疫方藥，至今仍廣泛應用于臨床，如犀角地黃湯、三黃石膏湯、銀翹散、桑菊飲等。但隨著時代的變遷,古今的組方用藥也在發(fā)生著變化,一些古代常用的方藥現(xiàn)代逐漸少用，而有些古代少用的方藥，現(xiàn)代疫病方中可能使用頻繁。因此，在收集古今疫病文獻的基礎上比較古今處方用藥之異同，可以為當代臨床遣方用藥及科研發(fā)現(xiàn)潛在研究方向提供參考。

1　資料與方法

1.1　數(shù)據(jù)來源

參考國家衛(wèi)計委(衛(wèi)生部)發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，根據(jù)發(fā)病率，結合病死率等篩選出危害較大、以呼吸道為主要傳播途徑的急性傳染性疾病，包括流行性感冒、流行性出血熱、流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、流行性腮腺炎、水痘、麻疹、登革熱、甲型H1N1流感、人感染H7N9禽流感等。現(xiàn)代數(shù)據(jù)通過中國知網(wǎng)收集1911年以來公開發(fā)表的有關急性傳染性疾病的臨床文獻，從中選取以中藥為主要治療手段且療效肯定的文獻。由于古今病名的不完全對等性，古代數(shù)據(jù)首先根據(jù)《中國中醫(yī)古籍總目》(薛清錄主編)以及《中國分省醫(yī)籍考》(郭靄春主編)、《中國醫(yī)籍通考》(嚴世蕓主編)、《中國醫(yī)籍大辭典》(裘沛然主編)、《宋元明清醫(yī)籍年表》(劉時覺主編)等檢索工具,從84種記載疫病證治的古代醫(yī)籍中選擇病名中含有時氣、溫、瘟、癘、疫等同時以高熱為主要臨床表現(xiàn)的急性傳染性疾病(結合癥狀描述)。古今數(shù)據(jù)以1911年為分界點。

1.2　排除標準

藥物組成不全、以西醫(yī)西藥、中西醫(yī)結合為主要治療手段，方劑組成中有無法確定的藥名均不在收集范圍之列。古代文獻中，對于病名模糊的文獻，如時疫、風溫、秋溫、冬溫等，依癥狀描述判斷是否急性呼吸系統(tǒng)傳染病，如無法判斷，則為排除數(shù)據(jù)，不在收集范圍之列。

1.3　數(shù)據(jù)規(guī)范

中藥名參考《中藥大辭典》，中藥分類依據(jù)顏正華主編的《中藥學》(人民衛(wèi)生出版社1991年出版)，病名根據(jù)全國科學技術名詞審定委員會編制的《中醫(yī)藥學名詞》(科學出版社出版)、韓成仁等主編的《中醫(yī)證病名大辭典》(中醫(yī)古籍出版社出版2000年出版)，以及林昭庚主編的《中西醫(yī)病名對照大辭典》(人民衛(wèi)生出版社2002年出版)進行統(tǒng)一。

1.4　數(shù)據(jù)挖掘

利用Microsoft Excel建立基礎數(shù)據(jù)表格，根據(jù)需要對基礎數(shù)據(jù)進行清理及規(guī)范，調(diào)用Microsoft Excel高級功能中的VLOOKUP、FIND以及VBA編程等篩選高頻藥，運用SPSS Clementine 12.0，采用Apriori算法進行古今方劑配伍的數(shù)據(jù)挖掘研究。

1.5　主要分析對象選取標準

依據(jù)齊夫定律，選用可以反映整體95%信息量的高頻藥作為主要的數(shù)據(jù)分析對象。公式如下：

式中:E為歐拉常數(shù)，近似為0.577 2。R為希望掌握某一整體信息的程度，本次研究中取R=0.95，即希望選取的藥物能夠反映藥方所包含的信息總量的95%。N表示需要掌握的總體的數(shù)量，在此次研究中為用藥總頻次，n為選取部分的總數(shù)量，在此次研究中為選取藥物的總頻次。取R=0.95，具體公式如下：

n=e0.95(ln N+E)-E

利用這一公式可計算出攜帶信息量≥95%的高頻藥，為頻次占比≥0.5%的中藥。

2　結果

本次研究共收集肺系疫病方886個，其中古代方494個，用藥329味，頻次3 262，頻次占比≥0.5%的中藥有55味。現(xiàn)代方392個，用藥286味，頻次3 120，頻次占比≥0.5%的有49味。

2.1　古代方配伍結果

設支持度為5%，置信度為80%，在提升度≥1的情況下，設前項與后項作用相同，在去除重復項后，古代方共篩選出3個藥對結構和4個藥組結構，新藥對指中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥信息研究所研發(fā)的中國中藥藥對數(shù)據(jù)庫中沒有收錄的藥對，具體見表1～2所示。

表1　肺系疫病古代方藥對結構及組成

表2　肺系疫病古代方藥組結構及組成

2.2　現(xiàn)代方配伍結果

與古代方同等條件下，現(xiàn)代方共篩選出5個藥對結構，17個藥組結構，具體如表3～4所示。

3　討論

肺系疫病古今用方共篩選出常用藥對結構6個，以銀翹散的組成成分最多，提示風熱襲肺在肺系疫病中最為常見。其中，兩味清熱藥組成的藥對古今均以連翹-金銀花最為常用，現(xiàn)代方最常用藥對還包括石膏-知母，金銀花-蘆根，金銀花-大青葉。清熱藥與解表藥組成藥對時，古今均以連翹-牛蒡子最為常用，現(xiàn)代方最常用藥對還包括連翹-薄荷、金銀花-牛蒡子。清熱藥與補氣藥結構的藥對多出現(xiàn)在現(xiàn)代方中，常以蘆根配甘草，解表藥與補氣藥組成的藥對在古代方中更為常用，常以羌活或柴胡配甘草。瀉下藥與理氣藥組成的藥對在現(xiàn)代方中更為常用，支持度和置信度最高者為大黃與枳實同用，化痰藥與補氣藥同用在現(xiàn)代方中更為常用，支持度和置信度最高者為桔梗配甘草。

表3　肺系疫病現(xiàn)代方藥對結構及組成

表4　肺系疫病現(xiàn)代方藥組結構及組成

古今沒有相同的藥組結構。古代方的4個藥組結構均與解表藥有關，以解表藥與清熱藥、化痰藥、活血藥、補氣藥的配伍最多,提示邪熱熾盛、痰凝血瘀在古代肺系疫病中比較普遍。現(xiàn)代方的17個藥組結構均與清熱藥有關，且多味清熱藥同時使用在現(xiàn)代方中最為常用。清熱藥也常配以瀉下、活血、止血、補陰、補氣等藥，提示疫毒瘀滯、痰凝氣阻、血瘀血滯、迫血妄行、耗氣傷陰等在現(xiàn)代肺系疫病中比較普遍。

總體而言，高熱為肺系疫病最普遍特征,故古今疫病方中，清熱藥均為重要組成成分。清熱藥多苦寒，易耗傷陰液，故古代藥組中清熱藥很少多味同時使用?，F(xiàn)代方組配中苦寒藥常與甘寒滋潤之物相配伍,體現(xiàn)祛邪防傷正的特點。其他藥味的使用也體現(xiàn)這一原則，如活血藥丹參常配生地黃滋陰活血化瘀，連翹配蘆根、甘草滋陰益氣和中，理氣藥枳實與瀉下藥大黃同用時，配生地黃滋陰清熱?？傊?，寓補于攻、攻而兼守為肺系疫病的總體組配特點。

相比較而言，現(xiàn)代方多具有“清”的特點，清熱藥的使用十分突出。古代方多具有“散”“行”的特點?！吧ⅰ敝杆帉蛩幗M中解表宣散始終是十分重要的組成因素?！靶小敝腹糯幗M中辛味藥使用更多，用在藥組中既有助于祛邪，又可在使用補益藥時補而不滯。另外，古代方以“和”為原則的常用藥組較現(xiàn)代方多。明代張景岳曰：“和方之制合其不合者也，凡病兼虛者，補而和之；兼滯者行而和之；兼寒者溫而和之；兼熱者涼而和之，和之為義廣矣。亦猶土兼四氣，其于補瀉溫涼之用，無所不及，務在調(diào)平元氣，不失中和之為貴也。”(《景岳全書·新方八陣》)。強調(diào)以平調(diào)之法糾體內(nèi)氣血陰陽之偏失，該特點在肺系疫病古代方中比較突出。

造成古今處方用藥差異的原因可能有以下幾個方面：1)古今自然環(huán)境、致病原、病情等的差異，使得治療方藥不同。2)當代研究成果影響處方用藥。如現(xiàn)代微觀研究證實，許多清熱藥如金銀花、連翹等肺系疫病高頻藥都具有較好的抗病毒作用[1-2]，從而對臨床用藥產(chǎn)生影響。3)古今醫(yī)療環(huán)境不同。古代方中體現(xiàn)出的“散”“行”的特點更具有順勢而為的特征，重點在于使邪有出路，驅(qū)邪外出，而非殺滅疫邪。比如金代醫(yī)家張從正認為，時氣疫疾，南方用藥宜辛涼，北方用藥宜辛溫；少壯用藥宜辛涼，老人用藥宜辛溫(《儒門事親·立諸時氣解利禁忌式三》),不同病情溫涼治法不同，但均首選辛味宣散之品；明代張景岳總結有治疫六要(《景岳全書·疫癘》)，宣散之法寓于諸要之中，均體現(xiàn)了順勢而為，宣散驅(qū)疫的特點。而對當代臨床文獻的調(diào)研顯示，為使研究結果在療程內(nèi)有統(tǒng)計學差異，現(xiàn)代臨床設計會側重迅速緩解病情的治療方案。通常認為，大劑量清熱藥可盡快縮短病程，減輕高熱、疼痛等炎癥反應，故現(xiàn)代方常多味清熱藥同時使用，雖然很少多味大苦大寒藥同用，但苦味藥的使用明顯較古代方多。另外，現(xiàn)代劑型的多樣性可在一定程度上減輕苦寒藥對脾胃的損傷，也是清熱藥使用較多的可能原因之一。

4　結語

本文對肺系疫病古今處方用藥進行了比較，其意義歸結起來有以下幾個方面：1)從歷代文獻中篩選出的高頻藥可以為當代臨床組方用藥提供參考，實現(xiàn)醫(yī)者個人經(jīng)驗與歷代醫(yī)家集體經(jīng)驗的結合，優(yōu)化處方質(zhì)量。2)對肺系疫病常用配伍結構的揭示既方便臨床組方，又方便計算機結構化處理，有利于在此基礎上建立計算機輔助的肺系疫病薦藥系統(tǒng)，該問題將另文討論。3)當代臨床應更加關注宣散之法在肺系疫病方中的配伍應用。肺主氣，主宣發(fā)肅降，以氣機調(diào)達通暢為順。古代方常順肺之特性，以宣散之藥驅(qū)疫毒于外，使機體功能恢復正常，這一特點值得當代臨床借鑒。4)對當代臨診及科研思路有借鑒價值。比如現(xiàn)代方清熱藥的使用遠遠多于其他藥味，但現(xiàn)代已有臨床對照研究表明[3]，單純使用清熱藥療效未必最佳，提示中藥方劑中各藥的協(xié)同配伍，以不同藥味之“偏”求組方配伍之“和”的原則，也許是肺系疫病方的最佳選擇，這些均可以為現(xiàn)代臨床提供進一步研究的線索與思路。