楚瑞雪

作者單位：450000 鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院)眼科

間歇性外斜視多發(fā)于3歲以上兒童群體，介于外隱斜及共轉(zhuǎn)性外斜視之間，其中基本型間歇性外斜視是臨床常見(jiàn)類型[1-3]。其臨床特點(diǎn)為看近及看遠(yuǎn)斜視角相近，早期僅于看遠(yuǎn)時(shí)發(fā)生，隨病情進(jìn)展外斜視次數(shù)及時(shí)間均增加，影響患兒正常發(fā)育及學(xué)習(xí)。目前臨床多采用單眼外直肌后徙術(shù)與內(nèi)直肌縮短術(shù)聯(lián)合或單純雙眼外直肌后徙術(shù)治療。本研究選取我院基本型間歇性外斜視患兒160例，分組研究雙眼外直肌后徙術(shù)治療的中期臨床療效及對(duì)立體視功能影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月至2015年12月我院基本型間歇性外斜視患兒160例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n＝80)和對(duì)照組(n＝80)。觀察組男43例，女37例，年齡3～12歲，平均(6.73±3.61)歲；對(duì)照組男44例，女36例，年齡3～13歲，平均(6.85±3.70)歲。兩組基礎(chǔ)資料(性別和年齡等)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合基本型間歇性外斜視診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；雙眼視力差≤2行，眼視力均≥0.3；患兒監(jiān)護(hù)人均知情簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在斜視、眼內(nèi)手術(shù)史；伴有垂直性、麻痹性斜視等疾?。缓喜⑵渌蓪?dǎo)致視力降低疾病(除屈光不正)；未能堅(jiān)持隨訪者。

1.3 方法 術(shù)前均行視力、眼底、裂隙燈等全面系統(tǒng)的眼科常規(guī)檢查，屈光不正者進(jìn)行醫(yī)學(xué)驗(yàn)光并充分矯正，采取三棱鏡、交替遮蓋法分別檢查矯正后33 cm、5 m距離斜視度。根據(jù)視近及視遠(yuǎn)斜視度矯正斜視角，遵循內(nèi)直肌后徙或減小1 mm矯正4～5 PD、外直肌后徙或減小1 mm矯正2～3 PD、單眼外直肌后徙及內(nèi)直肌矯正9～10 PD計(jì)算手術(shù)量。對(duì)照組采取單眼外直肌后徙術(shù)與內(nèi)直肌縮短術(shù)聯(lián)合治療：全麻或局部麻醉，常規(guī)消毒鋪巾、開(kāi)瞼，于結(jié)膜下注射麻醉，以斜視鉤于顳下方穹窿結(jié)膜切口部位勾取水平肌，游離節(jié)制韌帶和肌間膜，于砥止端2 mm位置用可吸收縫線以6.0雙頭鏟針行肌肉套環(huán)縫合，緊貼肌肉附著點(diǎn)以剪刀離斷肌肉，從原砥止端向后于鞏膜表面測(cè)量需后徙距離，重新縫合水平肌止端，固定于淺層鞏膜上；從砥止端往后測(cè)量?jī)?nèi)直肌需縮短距離，用可吸收縫線以6.0雙頭鏟針行肌肉套環(huán)縫合，固定于原砥止端，拉緊促使肌肉斷端接合，縫合切口。觀察組采取雙眼外直肌后徙術(shù)治療：全麻或局部麻醉，常規(guī)消毒鋪巾、開(kāi)瞼，于結(jié)膜下注射麻醉，以斜視鉤于顳下方穹窿結(jié)膜切口部位勾取水平肌，游離節(jié)制韌帶和肌間膜，于砥止端2 mm位置用可吸收縫線以6.0雙頭鏟針行三套環(huán)縫合，緊貼肌肉附著點(diǎn)以剪刀離斷肌肉，從原砥止端向后于鞏膜表面測(cè)量需后徙距離，縫合結(jié)膜切口。兩組均隨訪2年觀察治療效果。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)末次隨訪時(shí)斜視度分正位：外斜≤10 PD，內(nèi)斜≤5 PD；過(guò)矯：內(nèi)斜＞5 PD；欠矯：外斜＞10 PD。立體視敏度提高≥2行為立體視有提高。采用Worth四點(diǎn)燈檢查：距離2 m看到2～3個(gè)燈屬中心抑制，看到4個(gè)屬中心融合；距離33 cm看到2～3個(gè)燈屬周邊抑制，看到4個(gè)屬周邊融合[5]。

1.5 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組眼位正位率、過(guò)矯率、欠矯率。對(duì)比兩組立體視恢復(fù)率及融合功能恢復(fù)率。對(duì)比兩組治療前及治療后2年斜視度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過(guò)SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料(過(guò)矯率、欠矯率、正位率、立體視恢復(fù)率及融合功能恢復(fù)率)以率表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料(斜視度)以(±s)表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后矯正效果比較 觀察組正位率92.50%高于對(duì)照組的72.50%，過(guò)矯率2.50%、欠矯率5.00%低于對(duì)照組的11.25%、16.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

表1 兩組患者術(shù)后矯正效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者立體視恢復(fù)率及融合功能恢復(fù)率比較 觀察組立體視恢復(fù)率73.75%、融合功能恢復(fù)率63.75%高于對(duì)照組的57.50%、47.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患者立體視恢復(fù)率及融合功能恢復(fù)率比較[n(%)]

2.3 兩組患者斜視度比較 治療前觀察組斜視度為(36.79±1.26)度，與對(duì)照組(36.81±1.30)度對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝0.099，P＝0.921)；治療后隨訪2年無(wú)病例脫落，觀察組斜視度為(5.27±0.28)度，低于對(duì)照組(10.33±1.17)度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝37.620，P＝0.000)。

3 討論

間歇性外斜視于19歲以下群體中發(fā)病率約32.1/10萬(wàn)，其中基本型間歇性外斜視為常見(jiàn)類型[6]?；拘烷g歇性外斜視患兒雙眼融合功能不穩(wěn)定斜視角易發(fā)生變化，造成外斜視發(fā)生次數(shù)和角度難以自主恢復(fù)，隨時(shí)間推移其代償能力喪失，最終發(fā)展為恒定性斜視。

目前臨床主要通過(guò)非手術(shù)方式和手術(shù)方式治療基本型間歇性外斜視。非手術(shù)方式主要包括佩戴負(fù)球鏡和三棱鏡矯正、正位視訓(xùn)練等，具有無(wú)并發(fā)癥、無(wú)痛苦、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但不能迅速、有效改善患兒眼功能[7-8]。臨床治療基本型間歇性外斜視的手術(shù)方式有單眼外直肌后徙術(shù)與內(nèi)直肌縮短術(shù)聯(lián)合及單獨(dú)雙眼外直肌后徙術(shù)。單眼外直肌后徙術(shù)與內(nèi)直肌縮短術(shù)聯(lián)合治療優(yōu)點(diǎn)在于內(nèi)直肌縮短術(shù)可產(chǎn)生早期過(guò)矯有助于遠(yuǎn)期獲得穩(wěn)定眼位，但內(nèi)直肌截除后水平注視時(shí)的非共同性易造成融合力丟失而誘發(fā)外斜漂移，且內(nèi)直肌截除后長(zhǎng)期緊張可導(dǎo)致韁繩效應(yīng)降低，不利于早期恢復(fù)。本研究將雙眼外直肌后徙術(shù)應(yīng)用于80例基本型間歇性外斜視患兒的治療中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組正位率為92.50%，高于對(duì)照組，過(guò)矯率僅為2.50%，欠矯率為5.00%，低于對(duì)照組(P＜0.05)。劉彥芳等[9]在雙眼外直肌后徙術(shù)治療兒童間歇性外斜視的臨床觀察中，應(yīng)用雙眼外直肌后徙術(shù)治療后隨訪12個(gè)月正位率達(dá)到85.00%，欠矯率僅12.50%。雙眼外直肌后徙術(shù)能改變自生理開(kāi)散眼位往外斜視進(jìn)展的解剖因素，以矯正眼位恢復(fù)融合能力，且外直肌后徙術(shù)較截除術(shù)容易操作，有助于提高術(shù)后遠(yuǎn)期眼位正位率。此外，吳柄東等[10]指出，單眼外直肌后徙術(shù)與內(nèi)直肌縮短術(shù)聯(lián)合治療因手術(shù)量集中于單眼上，手術(shù)量過(guò)大患兒術(shù)后易發(fā)生側(cè)方復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)受限等并發(fā)癥。本研究觀察組采用雙眼外直肌后徙術(shù)，未見(jiàn)類似并發(fā)癥發(fā)生，安全性較高。本研究結(jié)果還顯示，觀察組立體視恢復(fù)率為73.75%，融合功能恢復(fù)率為63.75%，高于對(duì)照組，斜視度低于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明雙眼外直肌后徙術(shù)治療基本型間歇性外斜視能有效改善患兒視覺(jué)功能。

綜上所述，雙眼外直肌后徙術(shù)治療基本型間歇性外斜視患兒能顯著提高治療效果，降低斜視度，改善患兒視功能。