王鵬程

作者單位：476000 平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院

腰椎管狹窄癥多伴有腰椎階段不同程度的不穩(wěn)定，為老年脊柱疾病常見(jiàn)類型，可因神經(jīng)根及馬尾受壓、腰椎不穩(wěn)等出現(xiàn)一系列的臨床癥狀，以間歇性跛行、腰腿疼痛進(jìn)行性加重、酸沉等為主要臨床表現(xiàn)，甚至伴有不同程度的脊柱畸形[1]。臨床治療以減壓神經(jīng)根為主要目的，從而緩解疼痛及跛行癥狀，保守治療具有一定的療效，但對(duì)于反復(fù)發(fā)作或保守治療無(wú)效者則需進(jìn)行手術(shù)，開(kāi)放性手術(shù)主要為椎板切除，創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥多[2-3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，椎間孔鏡BEIS(broad easy and immediate surgery)技術(shù)應(yīng)用于脊柱臨床。本研究旨在觀察椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療老年腰椎管狹窄癥的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年10月至2017年10月收治的腰椎管狹窄癥老年患者80例，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組男12例，女28例；年齡65～78歲，平均年齡(68.76±3.48)歲；病程5個(gè)月～8年，平均病程(4.69±1.32)年；伴有腰痛者36例，下肢放射痛單側(cè)24例、雙側(cè)16例。觀察組男14例，女26例；年齡65～79歲，平均年齡(69.14±3.37)歲；病程5個(gè)月～8年，平均病程(4.52±1.64)年；伴有腰痛者37例，下肢放射痛單側(cè)26例、雙側(cè)14例。兩組患者一般資料(性別、年齡、病程等)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均確診為腰椎管狹窄癥，且經(jīng)過(guò)CT或MRI等影像學(xué)檢查明確病變部位及程度；經(jīng)3個(gè)月以上保守治療無(wú)效，具有手術(shù)治療指征；病變腰椎節(jié)段為一個(gè)或兩個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腰椎手術(shù)史；伴有脊柱感染、腫瘤、結(jié)核、滑脫者；先天性腰椎管狹窄者；嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；馬尾神經(jīng)受損者；心肺功能差不適合手術(shù)者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 施行開(kāi)放性手術(shù)治療。完善術(shù)前準(zhǔn)備，氣管插管，全麻，以棘突后正中為入路縱向切開(kāi)(若為一節(jié)減壓，手術(shù)切口3～5 cm；若為兩節(jié)減壓，手術(shù)切口4～6 cm)，逐層進(jìn)行剝離，充分暴露硬脊膜，于棘突骨膜下剝離椎旁肌，顯露橫突根部，置入椎弓根螺釘，切除椎板(過(guò)程中需保證狹窄椎管上下均能有效減壓，對(duì)需進(jìn)行椎管側(cè)方減壓的病例還應(yīng)切除伴有骨贅關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣的3～5 cm，若對(duì)側(cè)也有狹窄壓迫病變，則需首先取出患處神經(jīng)根及硬膜囊的壓迫)，切除病變椎間盤(pán)，注意保持棘上韌帶和棘間韌帶的完整性，放入自體骨充填的追加融合器進(jìn)行椎間植骨融合，安裝連接棒，逐層縫合，常規(guī)引流。術(shù)中注意進(jìn)行體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)，術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療，術(shù)后1～3 d開(kāi)始逐漸進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.2 觀察組 施行椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療。協(xié)助患者取側(cè)臥位，C型臂X線機(jī)下進(jìn)行穿刺點(diǎn)定位，以病變椎間隙下位椎體關(guān)節(jié)突尖部與后上緣連線為手術(shù)穿刺入路，穿刺前采用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，隨后沿穿刺入路進(jìn)行穿刺，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮，沿導(dǎo)絲置入TOM針，C型臂X線機(jī)下進(jìn)行透視確定針尖正位至棘突中線、側(cè)位至椎體后緣，將TOM針拔出，沿導(dǎo)絲置入螺旋骨鉆磨削部分關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔，退出骨鉆，將工作套管沿纖維環(huán)表面置于椎管前，退出導(dǎo)絲，連接椎間孔鏡，給予生理鹽水持續(xù)沖洗，處理小關(guān)節(jié)突及黃韌帶，對(duì)突出的髓核進(jìn)行摘除，采用Ellman觸發(fā)式可屈曲的雙極射頻電極對(duì)纖維環(huán)撕裂口及后縱韌帶進(jìn)行皺縮成形，擴(kuò)大側(cè)隱窩，松解神經(jīng)根，確認(rèn)神經(jīng)根、硬膜囊明顯搏動(dòng)后，囑患者進(jìn)行直腿抬高，觀察神經(jīng)根順暢滑動(dòng)后對(duì)術(shù)野進(jìn)行電凝止血，手術(shù)結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)情況(包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等)，隨訪3個(gè)月，觀察兩組腰腿疼痛評(píng)分、ODI功能障礙評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。腰腿疼痛評(píng)分采用VAS疼痛評(píng)估量表進(jìn)行，分值0～10分，評(píng)分越高，疼痛越劇烈。ODI功能障礙評(píng)分包括生活自理能力、疼痛、提物、坐、站、行走、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)等項(xiàng)目，評(píng)分越高，說(shuō)明患者功能障礙越明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果采用率表示，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果采用(±s)表示，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照級(jí)明顯縮短，術(shù)中出血量較對(duì)照組明顯減少，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05(表1)。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL觀察組 40 60.82±10.74 18.62±5.38對(duì)照組 40 86.94±13.57 187.65±29.35t值 9.545 35.826P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者腰腿疼痛評(píng)分及ODI功能障礙評(píng)分比較 術(shù)前兩組腰腿疼痛評(píng)分及ODI功能障礙評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；術(shù)后1周，兩組腰腿疼痛評(píng)分及ODI功能障礙評(píng)分較術(shù)前均明顯降低，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；術(shù)后3個(gè)月，兩組腰腿疼痛評(píng)分及ODI功能障礙評(píng)分較術(shù)前均明顯降低，且觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，P＜0.05(表2)。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(7.5%)較對(duì)照組(22.5%)明顯下降，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05(表3)。

表2 兩組患者腰腿疼痛評(píng)分及ODI功能障礙評(píng)分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者腰腿疼痛評(píng)分及ODI功能障礙評(píng)分比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù) 腰腿疼痛評(píng)分 ODI功能障礙評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后3個(gè)月觀察組 40 8.14±1.87 2.86±0.94 1.48±0.62 35.26±10.27 17.43±6.92 7.52±2.14對(duì)照組 40 7.96±2.15 3.24±1.18 3.22±0.77 34.94±11.53 18.62±7.25 12.33±2.74t值 0.399 1.593 11.131 0.131 0.750 8.750P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

3 討論

目前認(rèn)為腰椎管狹窄癥的發(fā)病機(jī)制多與患者腰椎間盤(pán)退行性病變有關(guān)，退行性病變可使腰椎椎間高度丟失、椎體滑動(dòng)，從而導(dǎo)致腰椎管狹窄，神經(jīng)受壓，繼而產(chǎn)生一系列的臨床癥狀。此外，積累性軟組織損傷也是腰椎管狹窄癥的常見(jiàn)病因[4-5]。手術(shù)治療腰椎管狹窄癥對(duì)神經(jīng)根的減壓效果已十分明確，但不同的手術(shù)方式對(duì)患者脊柱整體的穩(wěn)定性及遠(yuǎn)期療效有所不同[6-8]。開(kāi)放性手術(shù)需通過(guò)切除椎板及部分關(guān)節(jié)突達(dá)到解除神經(jīng)受壓的目的，容易損傷椎旁肌及腰椎穩(wěn)定性，加上術(shù)中需進(jìn)行植骨融合及釘棒固定，容易導(dǎo)致術(shù)后腰腿疼痛持續(xù)及腰椎活動(dòng)[9]。椎間孔鏡BEIS技術(shù)注重全面解除神經(jīng)根受壓因素，對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊進(jìn)行徹底減壓，且在椎間孔鏡下操作，減壓范圍大，可立即觀察到手術(shù)效果，可有效保持脊柱的穩(wěn)定性，此外，手術(shù)入路也完全遵循解剖結(jié)構(gòu)，安全性較高[10]。

研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，P＜0.05；術(shù)前兩組腰腿疼痛評(píng)分及ODI功能障礙評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；術(shù)后3個(gè)月，兩組腰腿疼痛評(píng)分及ODI功能障礙評(píng)分較術(shù)前均明顯降低，且觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，P＜0.05。說(shuō)明腰椎管狹窄癥患者給予手術(shù)治療均具有明顯的療效，可有效改善患者腰腿疼痛及腰椎功能，椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療具有微創(chuàng)性、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、腰椎功能改善效果更顯著。

綜上所述，椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療老年腰椎管狹窄癥臨床療效顯著，且較開(kāi)放性手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，臨床價(jià)值顯著。