倪彥君 鄭麗芬 雄鷹 劉欽剛 朱林劍 包海濤 郭金萍 唐迪 陳濤

作者單位：116013 沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院解放軍神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)中心(倪彥君，鄭麗芬，雄鷹，劉欽剛，郭金萍，唐迪，陳濤)；116024 大連理工大學(xué)機械工程學(xué)院(朱林劍，包海濤)

腦卒中后患側(cè)肢體肌痙攣的發(fā)生率約為23%～94%，部分患者經(jīng)過治療仍然不能緩解，是不能向正常運動功能恢復(fù)過程前進的主要矛盾[1-2]。前臂旋前肌群肌痙攣導(dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。前臂的旋轉(zhuǎn)功能是進化至靈長類動物時出現(xiàn)的，對手功能的發(fā)揮具有重要的作用[3]。前臂的旋轉(zhuǎn)功能障礙不改善，即使手功能恢復(fù)，也難以完成正常生活及勞動中的復(fù)雜動作，給患者重返家庭和工作崗位帶來極大的困難和不便。本研究利用本中心與大連理工大學(xué)合作研發(fā)的前臂牽伸裝置牽伸患側(cè)前臂旋前肌群，旨在降低前臂旋前肌群張力，改善前臂的運動控制，以達到促進前臂和手功能恢復(fù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為2013年3月至2014年8月在我院接受康復(fù)治療的腦血管病偏癱患者。腦血管病患者以1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的各類腦血管病診斷要點為標(biāo)準[4]，并經(jīng)相應(yīng)的影像學(xué)資料證實。入選條件：①腦卒中初次發(fā)病或雖既往有發(fā)作但未遺留神經(jīng)功能障礙。②患者病情穩(wěn)定，可以保持坐位30 min，或在支撐下坐30 min，愿簽署知情同意書。③患側(cè)上肢Brunnstrom分期2期或3期，前臂旋前肌群痙攣評定改良Ashworth≥1+。排除條件：①住院期間病情惡化，出現(xiàn)新的出血或梗死灶。②有心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭。③服用乙哌立松、巴氯芬等肌肉松弛劑。根據(jù)年齡、性別、病因、偏癱側(cè)的情況，按住院順序編號，隨機分為機械輔助牽伸組(A組)和對照組(B組)。入選患者80例，脫落7例，牽伸組38例，對照組35例，兩組基本情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組病例基本情況比較[n，(±s)]

表1 兩組病例基本情況比較[n，(±s)]

組別 例數(shù) 年齡/歲 性別 診斷 偏癱男女腦梗死 腦出血 左 右A組 38 57.01±13.91 25 13 26 12 16 22 B組 35 56.93±14.24 23 12 22 13 14 21

1.2 治療方法 兩組患者入院后在藥物治療、高壓氧、針灸和理療的同時，根據(jù)病情的不同階段，接受常規(guī)的運動療法、作業(yè)療法、日?；顒幽芰τ?xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練。A組患者前臂旋轉(zhuǎn)肌只接受由本中心與大連理工大學(xué)合作研發(fā)的前臂旋前肌群牽伸裝置(專利號ZL200310074498.1)進行的機械輔助牽伸。該設(shè)備類似于“末端效應(yīng)器型機器人”，具有以下性能：①可以預(yù)設(shè)訓(xùn)練程序，記錄患者運動軌跡及強度等訓(xùn)練參數(shù)，牽伸前臂旋后。②牽伸范圍。在正常的尺橈關(guān)節(jié)活動范圍基礎(chǔ)上，從旋前90°到旋后90°，共180°的牽伸范圍，無痛。③牽伸的速度。180°的活動范圍，時間9～166.2 s(根據(jù)旋前肌群痙攣的程度調(diào)整)，保持牽伸全程的勻速和無痛。④牽伸周期。牽伸從前臂旋前90°開始，達到前臂旋后90°時停留30 s～5 min(根據(jù)旋前肌群痙攣的程度調(diào)整)，然后復(fù)原回到前臂旋前90°開始下一個周期。牽伸時患者面朝設(shè)備取坐位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲約90°，肘關(guān)節(jié)主動或被動保持伸直，將患者的手掌和手指固定在設(shè)備的分指扳上；每次牽伸時間20 min，2次/d，每次牽伸周期5～15個，療程3個月。

1.3 評定標(biāo)準 肌張力評定采用改良Ashworth痙攣評定分級，前臂運動功能評分采用Brunnstrom六級評定法，日常生活活動能力的評定采用Barthel指數(shù)法，均在入院時(M0)，治療1個月(M1)及3個月(M3)時進行評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析處理，數(shù)據(jù)以±s)表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肌張力評分情況比較 在開始牽伸治療前，兩組患者上肢旋前肌群肌張力評分相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；牽伸治療1個月時，兩組患者上肢旋前肌群痙攣程度都有改善，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；牽伸治療3個月時A組患者上肢旋前肌群肌張力改善的程度明顯優(yōu)于B組(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患者肌張力評分情況比較(A組n＝38/B組n＝35)

2.2 兩組患者運動功能評分情況比較 兩組患者入組時上肢運動功能評分相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；牽伸治療1個月時，兩組患者上肢運動功能評分都有變化，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；牽伸治療3個月時，A組患側(cè)上肢的運動功能評分提高的程度明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表3 兩組患者運動功能評分情況比較(A組n＝38/B組n＝35)

2.3 兩組患者日常生活活動能力改善情況比較兩組患者日常生活活動能力評分在開始牽伸治療前基本相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。在牽伸治療1個月后，兩組患者日常生活活動能力評分都有提高，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。牽伸治療3個月時，A組日常生活活動能力評分明顯高于B組，兩組評分相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表4)。

表4 兩組患者日常生活活動能力改善情況比較(±s)單位：分

表4 兩組患者日常生活活動能力改善情況比較(±s)單位：分

組別 例數(shù) M0M1M3A組 38 50.53±11.14 66.05±11.58 87.23±10.38 B組 35 50.01±11.52 62.78±11.05 79.17±9.14F值 0.04 1.55 12.55P值 0.84 0.21 0.001

3 討論

在痙攣狀態(tài)下，拮抗肌及其周圍組織被動機械性能的改變或拮抗肌不協(xié)調(diào)收縮等原因?qū)е轮鲃蛹」δ苁芟?，妨礙腦卒中后偏癱肢體的功能恢復(fù)[5-6]。如何緩解肌痙攣是解決腦卒中后遺癥的關(guān)鍵，也是康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者關(guān)注的熱點[7]。腦卒中后上肢肌痙攣表現(xiàn)為屈肌協(xié)同模式，前臂旋前肌痙攣，這種功能障礙是臨床工作中一個棘手的問題，應(yīng)予以重視。事實上前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙嚴重影響患者的生活質(zhì)量[8]。在前臂旋后障礙時，由于肩關(guān)節(jié)無法代償，將食物送入口中等前臂旋后的動作將受到影響，此時受前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙的影響，手功能亦受到限制。因此，積極地緩解和控制前臂旋前肌肌痙攣狀態(tài)，改善前臂的旋轉(zhuǎn)功能，才能促進手功能的恢復(fù)和提高。

肌痙攣發(fā)生后運動療法的重點在于平衡肌張力，抑制痙攣模式，促進選擇性運動和運動控制的恢復(fù)。牽伸訓(xùn)練是臨床常用的緩解異常肌張力的治療方法[9]。牽伸訓(xùn)練可以有不同的方式，包括被動牽伸、主動牽伸、延伸牽伸、等長牽伸和等速牽伸。牽伸可以增加軟組織的可擴展性，其機制涉及黏性變形和肌肉與其他軟組織的結(jié)構(gòu)適應(yīng)。持續(xù)有效地牽張痙攣肌可以使肌張力下降，改善肌肉－肌腱單位的彈性，減少肌肉-肌腱受傷的風(fēng)險，保持或增加軟組織可擴展性，緩解攣縮的疼痛，提高運動功能。通過牽伸訓(xùn)練，不僅可使痙攣得到緩解，還可以通過反復(fù)訓(xùn)練，逐漸建立持續(xù)效應(yīng)，增加患側(cè)肢體或軀干及健、患兩側(cè)間正常的協(xié)調(diào)運動模式，有助于從上肢屈肌共同運動中分離出來，進行主動的選擇性運動。因此，合理有效的牽伸訓(xùn)練在肌痙攣的治療中起著重要的作用。

目前臨床的牽伸訓(xùn)練主要由康復(fù)治療師徒手進行，這種模式存在一些弊端：一方面，治療師的勞動強度大，難以保證訓(xùn)練的持續(xù)性、穩(wěn)定性以及訓(xùn)練強度，而且訓(xùn)練過程枯燥單調(diào)，患者往往是被動接受治療，參與治療的主動性不夠；另一方面，不能精確地控制和記錄軌跡及強度等訓(xùn)練參數(shù)，難以對訓(xùn)練參數(shù)進行優(yōu)化以獲得最佳治療方案，因此，影響了牽伸訓(xùn)練的質(zhì)量。

我們根據(jù)牽伸訓(xùn)練的原理[10]，模仿治療師的手法，研發(fā)了前臂牽伸裝置，用于進行前臂旋前肌群的牽伸。利用特定的機械裝置進行牽伸訓(xùn)練，不是簡單地模仿治療師的手法。與治療師徒手牽伸比較，該裝置對靶肌群的牽伸不僅可以在治療時間內(nèi)保持勻速、力量均一，還可以根據(jù)患者患側(cè)上肢所處于不同的Brunnstrom時期，選擇被動牽伸、延伸牽伸、等長牽伸及等速牽伸的模式，或2～3種模式聯(lián)合應(yīng)用；同時，該裝置力的牽伸-松弛的周期可控，即可以持續(xù)牽伸，也可以間斷牽伸。間斷牽伸與持續(xù)牽伸比較，間斷牽伸具有抑制上肢屈肌過高肌張力的作用，對肌肉痙攣的預(yù)防和緩解都有一定的效果。間斷牽伸關(guān)節(jié)將運動和牽伸相結(jié)合，合理分配二者的時間，能夠降低患者康復(fù)過程中的不舒適度。此外，患者在前臂旋轉(zhuǎn)障礙的同時，往往伴有患側(cè)手指的屈曲，該裝置還具有矯形器的功能，在對旋前肌群牽伸的同時，對同側(cè)手指的屈肌痙攣也有牽伸的作用，是一種將單純牽伸療法和矯形器治療相結(jié)合的抗痙攣療法。

從臨床應(yīng)用該裝置的療效看，治療組與常規(guī)組比較，牽伸組患者上肢肌張力改善的程度明顯、運動功能恢復(fù)程度及在改善日常生活活動能力均優(yōu)于對照組。結(jié)果表明，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，機械輔助牽伸對旋前肌群肌痙攣的緩解療效明顯。

因此，機械輔助牽伸在節(jié)省了治療師的人力資源同時，有效地減低了前臂旋前肌群的肌痙攣程度，促使偏癱患者患肢盡早從屈肌共同運動階段向選擇性分離運動轉(zhuǎn)變，而前臂旋前肌群肌張力的改善，直接緩解了前臂的旋轉(zhuǎn)功能障礙，減輕或解除了對手活動的影響，間接促進了手功能的改善和恢復(fù)，從而提高了患者的日常生活能力，有助于患者重返家庭和工作崗位。