付夢雪 張先庚 陳雨萍 周海燕 劉林峰

作者單位：611137 成都中醫(yī)藥大學(xué)(付夢雪，陳雨萍，周海燕，劉林峰)；610100 四川護理職業(yè)學(xué)院 (張先庚)；610100 四川養(yǎng)老與老年健康協(xié)同創(chuàng)新中心(張先庚)

美國睡眠障礙中心協(xié)會定義失眠癥是睡眠中斷或睡眠時間減少引起的睡眠障礙，失眠屬于睡眠困難和伴有精神神經(jīng)性疾病的睡眠障礙中的亞型[1]。它會引起抑郁、焦慮、恐懼等負性心理，并會加重或誘發(fā)胸痹、心悸、頭痛、眩暈、中風等病證，且慢波睡眠時間的減少和各個器官的衰退也有關(guān)[2]。失眠對中風后整體康復(fù)的影響尤大，既影響了患者的康復(fù)訓(xùn)練，又增加了再復(fù)發(fā)的可能性[3]。隨著社會生活節(jié)奏的加快，中風后失眠患者呈日益增多的趨勢。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示1/3的美國人有不同程度的失眠，而其中的17%被認為存在嚴重失眠癥狀[4]。流行病學(xué)資料顯示國外卒中后失眠發(fā)病率為68%[5]，國內(nèi)也有調(diào)查顯示[6]，腦卒中患者中失眠者占50%以上。治療失眠藥物雖然很多，但易產(chǎn)生中樞抑制、依賴性、戒斷癥狀和“宿醉現(xiàn)象”[7]，嚴重制約了臨床應(yīng)用。針刺配合耳穴貼壓從整體辨證論治，依據(jù)中醫(yī)臟腑學(xué)說辨證論治在不同層次上針對個體調(diào)整人體氣血津液，從而調(diào)節(jié)陰陽平衡，扶正祛邪，疏通經(jīng)絡(luò)，兩者相互配合，取長補短，效果頗佳，成為許多學(xué)者研究的重點。大量文獻[8-9]研究也顯示，針灸、耳穴貼壓治療中風后失眠療效確切。相關(guān)研究數(shù)量雖多，但試驗方法和研究質(zhì)量參差不齊，目前尚無相應(yīng)的系統(tǒng)評價作指導(dǎo)。因此本文采用Meta分析的方法，評價針刺配合耳穴貼壓治療腦中風失眠患者的療效，以期為腦中風失眠患者的治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究類型：所有針刺配合耳穴貼壓治療腦中風失眠患者的隨機對照試驗(RCT)或半隨機對照試驗(CCT)。②研究對象：為臨床確診的腦中風失眠患者，患者的性別來源不限。③干預(yù)措施：治療腦中風失眠的針刺配合耳穴貼壓的治療方法，對照組則用藥物治療作為對照。④結(jié)局指標：總有效率。⑤有無隨訪、是否采用盲法不限。⑥語言限于中、英文發(fā)表的文獻。

1.1.2 排除標準 非明確診斷失眠的研究文獻；全身性疾病如感染、疼痛、咳嗽、手術(shù)等，以及外界環(huán)境干擾因素引起的失眠；嚴重軀體疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他精神疾病者；重復(fù)發(fā)表、質(zhì)量差、報道信息太少及數(shù)據(jù)無法利用的文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(WanFang Data)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(VIP)。英文檢索詞包括needling(acupuncture)、Auricular points(ear acupoint、auricular point sticking、seedembedding at otopoints)、insomnia(ahypnosis)、apoplexy(apoplexia、palsy、paralytic stroke、cerebral infarction、cerebrovascular accident)。中文檢索詞包括耳穴貼壓(耳穴按壓、耳穴壓粒、耳穴埋豆、耳針、王不留行)、針刺(電針、針刺療法、針刺穴位)、失眠(不寐、失眠癥、入睡和睡眠障礙)、中風(腦卒中、腦梗死、腦血管意外)。檢索詞分目標疾病和干預(yù)措施兩大部分，檢索策略用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，并經(jīng)反復(fù)預(yù)檢后確定，同時輔以手動檢索，必要時從參考文獻中進行追溯查找。

1.3 文獻篩選 根據(jù)預(yù)先制定的納入與排除標準篩選文獻，閱讀所有獲得文獻的題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，以確定是否符合納入標準并提取相關(guān)資料，核對納入文獻的結(jié)果。對符合納入標準的RCT或CCT進行資料提取。所有步驟均由2名評價員獨立進行并交叉核對，如遇分歧，通過討論解決。

1.4 資料提取 提取的資料內(nèi)容包括：一般資料(第一作者、發(fā)表年份)；研究特征(樣本量、研究設(shè)計的方法、干預(yù)措施、干預(yù)時間及結(jié)局指標等)；如果研究報告的資料不全，則進一步與該研究作者聯(lián)系獲取，若最終未獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，則剔除該項研究。

1.5 文獻質(zhì)量評價 采用Cochrane手冊5.1.0推薦的標準評價納入文獻的偏倚風險，包括6項：隨機分配方法；是否做到分配隱藏、方法是否正確；基于結(jié)局指標的基線情況，是否具有良好的可比性；結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，有無失訪或退出；如有失訪，是否采用意向處理(ITT)分析；選擇性研究報告結(jié)果以及其他偏倚的來源。針對每篇納入文獻，對上述6項作出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)的判斷。由2名評價員獨立進行資料的質(zhì)量評價，如果意見不一致，通過討論協(xié)商解決。

1.6 統(tǒng)計分析 采用RevMan 5.2軟件行Meta分析。①效應(yīng)量的合并：計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標準化均數(shù)差(SMD)或均數(shù)差(MD)，計數(shù)資料采用比值比(OR)或相對危險度(RR)或率差(RD)，各效應(yīng)量及其95%置信區(qū)間(CI)表示結(jié)果。②異質(zhì)性檢驗：采用χ2檢驗分析統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，檢驗水準設(shè)定為α＝0.1。異質(zhì)性大小程度用I2表示。當各研究具有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性(P＞0.1，I2＜50%)時，則用固定效應(yīng)模型(Fixed Effects Model)分析；若研究之間存在異質(zhì)性(P≤0.1，I2≥50%)時，則分析其異質(zhì)性的來源，并用隨機效應(yīng)模型(Random Effects Model)合并效應(yīng)量，同時采用亞組分析或敏感性分析進行處理；若異質(zhì)性較大以致無法合并效應(yīng)量則采用定性分析。如納入數(shù)據(jù)不能用Meta分析時，則行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初次檢索出相關(guān)文獻52篇，去除重復(fù)后獲得38篇；通過閱讀題目與摘要初步納入文獻12篇；進一步閱讀全文后，最終納入7篇文獻[10-16]，共435例患者。納入的7篇文獻均對患者的基線情況進行了報道，均在文中提及了“隨機”，其中2篇文獻[1]交代了具體的隨機方法，如計算機生成隨機數(shù)字序列表等，7篇文獻數(shù)據(jù)均報告完整，其中2篇文獻對分配隱藏方案、盲法進行了描述，選擇性報道研究結(jié)果和其他偏倚來源的信息均不詳(圖1)。按照Cochrane手冊的質(zhì)量評價標準，納入文獻的基本情況(表1)；納入研究的質(zhì)量評價(表2)。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 文獻基本情況

表2 文獻質(zhì)量評價

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 總有效率 7項研究[10-16]共計435例患者均報告了干預(yù)后的總有效率，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P＜0.01，I2＝0%)，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示干預(yù)后，針刺配合耳穴貼壓組較對照組能提高腦中風失眠患者治療的總有效率[OR＝7.30，95%CI(3.51～15.18)，P＜0.01；圖2]。2.2.2 日間功能評分 3項研究[11，13-14]報告了腦中風失眠患者干預(yù)后的日間功能評分，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P＜0.01，I2＝0%)，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示干預(yù)后，針刺配合耳穴貼壓組較對照組能提高腦中風失眠患者的日間功能[OR＝0.53，95%CI(0.28 ～0.79)，P＜0.01；圖 3]。2.2.3 入睡時間評分 3項研究[11，13-14]報告了腦中風失眠患者干預(yù)后的入睡時間評分，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P＜0.01，I2＝31%)，因此采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示入睡時間評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR＝0.14，95%CI(－0.05～0.34)，P＞0.01；圖4]。

圖2 總有效率

圖3 日間功能評分

圖4 入睡時間評分

2.2.4 睡眠時間評分 3項研究[11，13-14]報告了腦中風失眠患者干預(yù)后的睡眠時間評分，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P＜0.01，I2＝32%)，因此采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示睡眠時間評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [OR＝0.15，95%CI(－0.05～0.36)，P＞0.01；圖5]。

圖5 睡眠時間評分

3 討論

3.1 針刺配合耳穴貼壓的療效和作用機制 本研究納入的7篇文獻均以針刺配合耳穴貼壓作為干預(yù)措施，以藥物治療作為對照。針刺穴位頻次最多的依次為神門、四神聰、百會、三陰交、安眠；耳穴貼壓頻次最多的依次為神門、交感、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌。經(jīng)Meta分析，針刺配合耳穴貼壓的治療總有效率優(yōu)于藥物治療組。

腦中風所伴隨的睡眠障礙，西醫(yī)研究其發(fā)病機制尚不完全清楚。腦中風后失眠是在中風后的基礎(chǔ)上新發(fā)的病癥。有研究表明，患者在發(fā)生腦卒中約95%會出現(xiàn)失眠和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂[17]。中醫(yī)學(xué)認為耳為宗脈之所聚，人體十二經(jīng)脈皆匯聚于耳?！鹅`樞·口問篇》曰：“耳者，宗脈之所聚也?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》云：“十二經(jīng)脈，二百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽之氣上走于口而為睛，其別氣走于耳而為聽。”據(jù)相關(guān)報道[18-22]，治療失眠的常用耳穴有神門、皮質(zhì)下、交感、腦點、枕、心、肝、脾、腎等。通過耳穴的刺激，產(chǎn)生一定的壓力，刺激神經(jīng)衰弱點和睡眠深沉點，使相應(yīng)的穴位“得氣”，從而興奮相應(yīng)的神經(jīng)感受器和感覺神經(jīng)末梢，這些感受器和神經(jīng)末梢接收并向上傳遞沖動進而調(diào)節(jié)大腦皮層的功能，使之恢復(fù)正常生理性的睡眠節(jié)律，從而達到治病的目的[23]。而針刺配合耳穴貼壓則是從整體辨證論治，在治療失眠病癥的同時，也兼顧對基礎(chǔ)病中風的治療，療效全面，相得益彰。

3.2 以日間功能、入睡時間、睡眠時間為反應(yīng)指標的結(jié)果分析 圖2～4顯示，與對照組相比，針刺配合耳穴貼壓干預(yù)腦中風失眠患者后，患者日間功能的改善差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而入睡和睡眠時間則差異無統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)分析可能與以下因素有關(guān)：干預(yù)周期較短，只對腦中風失眠患者進行了為期20 d左右的干預(yù)，最長周期也僅為2個月；未進行隨訪，對于腦中風失眠患者的后期改善不能作出分析，遠期療效不明。有研究表明，腦卒中后睡眠障礙會持續(xù)1個月～3年，平均睡眠障礙達到9.63個月[24]；入睡和睡眠時間的效應(yīng)指標相較于日間功能而言更加不易觀察和量化。睡眠障礙的影響因素主要是日常生活能力[25]。

3.3 研究的局限性與展望 本研究顯示了針刺配合耳穴貼壓治療腦中風失眠的療效，但由于針刺配合耳穴貼壓治療腦中風失眠的臨床干預(yù)研究較少，且納入文獻均為中文文獻，樣本量小，使研究成果受限；同時，本研究納入文獻質(zhì)量差異性較大，文獻質(zhì)量不高，雖均提及隨機，但大部分并未描述隨機方法，也未提及盲法的具體實施情況，這些均可能會對研究結(jié)果的真實性造成影響。而對于腦中風失眠患者的評價均只采用睡眠率、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)等量表作為客觀指標，需進一步增加多導(dǎo)睡眠圖等療效觀察指標，以提高課題的客觀性。最后，建議增加開展針刺配合耳穴貼壓治療腦中風失眠患者的臨床試驗，并加強對隨機、盲法、數(shù)據(jù)的記錄與研究，使臨床試驗更為嚴謹，同時也期待開展更大樣本量、多種測量指標的高質(zhì)量研究，為臨床上利用針刺配合耳穴貼壓治療腦中風患者失眠提供更為精確的指導(dǎo)和參考，以期更好地指導(dǎo)臨床決策并推廣中醫(yī)療法。