陳 卓 權(quán)海善

（延邊大學護理學院，吉林 延吉 133000）

在臨床上，擬手術(shù)患者術(shù)前普遍存在不同程度的焦慮情緒，而伴隨焦慮的一系列心理及軀體反應將不利于手術(shù)的順利實施及術(shù)后康復[1]。認知-行為療法(Cognitive Behavior Therapy,CBT)被廣泛認為是緩解焦慮最有效的心理療法之一[2]。CBT是一組短期心理治療方法，通過改變思維方式、信念或行為，從而糾正不良觀念、情緒和行為[3]。本文旨在回顧幾種常用認知-行為療法，為術(shù)前患者緩解焦慮提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1 術(shù)前焦慮

指在術(shù)前情境中產(chǎn)生的情緒反應,表現(xiàn)為緊張、不安、憂慮或恐懼，如常擔憂自身能否承受手術(shù)、術(shù)中是否出現(xiàn)劇烈疼痛或意外等[4]。嚴重焦慮會導致體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)及糖皮質(zhì)激素分泌增加，延緩傷口愈合，降低機體免疫力而影響術(shù)后恢復[5-8]。

1.2 認知-行為療法

1.2.1 認知療法

指幫助患者改變認知中的非理性成分,調(diào)整錯誤或扭曲的思維和信念,擺脫消極觀念,接受新而合理的思維和信念,消除不良情緒反應及不適應行為，常用策略有認知重建[9-10]。認知療法的理論基礎是ABC理論和理性情緒療法，由代表人物 Albert Ellis提出[10]。

在ABC理論中，A表示誘發(fā)事件，B表示個體對誘發(fā)事件的看法，C表示個體對誘發(fā)事件的情緒和行為反應。該理論認為,事件A是C的間接原因，而B則是直接原因，即合理的信念會觸發(fā)適應的情緒和行為反應,不合理的信念則引發(fā)不適應的情緒和行為反應。通過改變個體的不合理認知，可以糾正其不合理的情緒與行為[11]。

理性情緒療法認為[12-13]，人們的情緒和行為是由人的思維和信念引起，不合理的信念會使其陷入情緒失調(diào)狀態(tài)，即極端思維和非理性情緒行為。如，以偏概全（也稱“全或無”型極端思維）。該療法的本質(zhì)是改變患者的不合理思維方式和信念，用理性信念取代非理性信念，以消除情緒障礙和不合理的行為。

1.2.2 行為療法

該療法認為，行為是通過學習獲得的，并且可通過一些操作方法改變或替代原有的不良行為[14]，其主要機理是幫助患者形成合理的思維方式與信念，建立起應激事件與合理情緒、行為之間的條件反射，并通過反復練習來鞏固這一良性反射[15-16]。常用方法包括松弛療法和作業(yè)法。

行為療法的理論基礎是操作反射學習理論，即通過正強化、負強化、正懲罰、負懲罰等方法達到治療目標[17-18]，該理論最初應用于治療精神疾病患者。

1.2.3 認知-行為療法（CBT）

CBT是認知療法和行為療法的結(jié)合，起源于20世紀 50至 60年代[10]。該理論認為,認知決定了個體的行為,而行為對認知產(chǎn)生反作用。認知與行為的相互作用可表現(xiàn)為消極的一面,即不合理的認知引發(fā)不恰當?shù)那榫w及行為反應，同時,后者又對前者起到強化作用，進而形成惡性循環(huán)。該療法是通過矯正技術(shù),改變患者的不合理認知,并在認知與適應性情緒、行為之間建立聯(lián)系，使二者之間形成良性條件反射，最終達到改善個體不良情緒和行為的目的。

國外多項研究[19-20]證明，運用CBT可改變個體不合理的認知模式，幫助患者充分調(diào)動自身主動性，促進個體良性情緒與合理行為反應。

2 認知-行為療法在緩解臨床患者術(shù)前焦慮的應用

2.1 認知重建

該療法側(cè)重于糾正患者的不合理思維、信念及態(tài)度，并重建信念系統(tǒng)。實施時，首先，幫助患者分析產(chǎn)生錯誤認知的原因[21]，如患者過多關(guān)注手術(shù)可能帶來的疼痛，認為自身無法承受；對未知的、可能帶來危險和傷害的行為產(chǎn)生過度的擔憂、恐懼、焦慮[22]；對術(shù)后傷口的恢復情況擔憂等。讓患者明確，其過于關(guān)注手術(shù)可能帶來的不良后果而夸大了手術(shù)的消極結(jié)果，即對手術(shù)的認知產(chǎn)生誤解和偏差。認知理論認為，這是一種 “全或無”的認知偏差類型，即事物若存在危險性，那么便認定危險一定會發(fā)生，夸大事件的危險性，導致患者在術(shù)前對手術(shù)產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒。

實施認知重建時，醫(yī)務人員應向術(shù)前患者詳細解釋，產(chǎn)生焦慮是由于不合理的認知導致的，即夸大手術(shù)過程中的軀體痛覺體驗及危險性，需耐心說明手術(shù)導致的不良后果（如危險性）是小概率事件，遠沒有想象中那么夸張；介紹手術(shù)醫(yī)生具有豐富的臨床實踐經(jīng)驗和很強的專業(yè)能力，會竭盡全力減少疼痛、降低危險性；并且主治醫(yī)師親自向患者解釋手術(shù)原理、流程及目的，使患者了解更多手術(shù)相關(guān)內(nèi)容，建立對 “手術(shù)”這一事件的正確認知，從而避免不了解未知事件（手術(shù)）而引發(fā)的擔憂、恐懼及焦慮。

陶蕓[23]運用認知-行為療法，對75名膽囊切除術(shù)前患者進行了為期兩天的干預。干預內(nèi)容包括認知和行為操作技術(shù)，并且在干預前后均使用焦慮自評量表（SAS）測量實驗組和對照組的焦慮水平。結(jié)果顯示，干預后，實驗組的焦慮水平明顯低于干預前，同時明顯低于對照組。表明該療法有效降低患者的術(shù)前焦慮。

2.2 放松行為療法

實施該療法時，先向患者解釋放松療法是一種能有效降低軀體緊張的行為療法，并提供安靜、不受干擾的環(huán)境，讓患者取舒適臥位。指導患者排除雜念、專注于身體的放松，聽指導語進行放松。指導者通過肌肉緊張-放松的方式，讓患者同時緊握雙拳、聳肩、緊咬牙關(guān)，再同時放松并重復兩次，使患者感受到身體緊張和放松的感覺和狀態(tài)。之后，指導患者進行漸進式肌肉放松法，即將上肢、面部、背部、腹部、下肢至足部的肌肉依次收縮，收縮保持8至10秒,然后放松 10至15秒，重復該過程，每次訓練需進行4-6組。研究表明[24]，放松訓練可以有效緩解因手術(shù)引起的焦慮。

漸進式肌肉放松結(jié)束后，引導患者進行呼吸放松與想象放松法，以進一步維持軀體放松狀態(tài)。呼吸放松法，即引導患者進行腹式呼吸，在呼吸期間感受腹部的起伏，并從淺呼吸轉(zhuǎn)變?yōu)樯詈粑?，同時閉眼，想象自然景觀或能使自身平靜的場景，感受身體的放松。還可在訓練期間播放優(yōu)美的輕音樂，協(xié)助放松訓練。

董海燕[25]等對50例甲狀腺術(shù)前患者，運用放松行為療法發(fā)現(xiàn)，實驗組的焦慮水平（SAS評分）明顯低于對照組，證明放松行為療法可以有效緩解術(shù)前焦慮。余明仙[26]等將100例腹腔鏡膽囊切除術(shù)前患者，隨機分為53例實驗組和47例對照組，由專業(yè)心理咨詢師對實驗組進行認知重建、放松訓練等認知-行為療法干預，對照組則采用常規(guī)護理，干預后，采用焦慮自評量表（SAS）測評發(fā)現(xiàn)實驗組的術(shù)前焦慮水平明顯低于對照組。樂凌等[27]運用認知-行為療法對60例老年術(shù)前患者進行干預，其中實驗組和對照組各30例，對實驗組的老年人在常規(guī)護理的基礎上進行認知重建、放松療法等干預，結(jié)果證明認知-行為療法對減輕老年患者術(shù)前焦慮效果顯著。

2.3 積極行為的正強化——鼓勵法

基于經(jīng)典條件反射和操作性條件反射原理，該療法注重對患者的積極行為給予支持和鼓勵，以利于正向行為的強化[10]。

訓練時，需要患者及家人的配合，當患者感到緊張時，及時采用放松行為療法使之平靜、放松，努力克服焦慮、緊張感，此時家人應給予認可，將對克服焦慮心理起到正強化引導作用。家屬需在患者緊張焦慮時，積極進行引導，使其對 “焦慮”產(chǎn)生負強化的消極印象，即克服焦慮心理是正確的，出現(xiàn)焦慮心理和反應是不正確的，最終形成良性條件反射。有學者認為[28]，家屬的支持與配合，有利于緩解手術(shù)患者的焦慮情緒。

2.4 脫敏療法

該療法[28-29]的基本原理為，手術(shù)是引起焦慮或恐懼的刺激源,當患者處于放松狀態(tài)時，刺激源會重復多次暴露，降低刺激源引發(fā)的敏感性，最終患者不再感到焦慮和恐懼?？梢圆捎孟胂竺撁舣煼ê蛯嵉孛撁舣煼ńY(jié)合的方式。

想象脫敏療法，即讓患者保持放松狀態(tài)，想象自身處于術(shù)前情境中，并充分發(fā)揮主觀能動性而努力克服恐懼與焦慮感，同時，通過反復想象與練習，不斷降低對刺激源（手術(shù)）的敏感性，最終在模擬手術(shù)情境中達到脫敏效果。

實地脫敏療法，即把患者置于手術(shù)室等與手術(shù)有關(guān)的場景中，實地體驗及想象處在術(shù)前情景中的狀態(tài)，還可在手術(shù)室外觀察其他成功完成手術(shù)的患者，使其了解“手術(shù)”并沒有想象中那么可怕，從而逐漸降低對“手術(shù)”的敏感度，消除恐懼和焦慮。 邊旭[30]等人將100例術(shù)前患者，隨機分成實驗組和對照組各50例，采用想象脫敏法等系統(tǒng)脫敏法對實驗組的患者進行干預，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)脫敏療法可以有效緩解患者的焦慮情緒。

實施認知-行為療法時，可配合采用布置作業(yè)、學習筆記等方式，加強與鞏固學習內(nèi)容。例如，在放松訓練時，于術(shù)前10日開始，每天自行完成兩次。同時，教會患者評估和記錄自身情緒與心理活動，并隨時進行自我監(jiān)測，如評估到消極情緒，立即運用認知-行為療法進行自我開導與糾正。

同時，鼓勵患者向他人學習，引導患者與術(shù)后康復良好的患者溝通學習。有學者認為[31]，通過與恢復良好的患者進行交流，有利于良好心態(tài)的培養(yǎng)。

3 小結(jié)

認知-行為療法能夠有效緩解臨床術(shù)前患者的焦慮。但是，對于相同疾病的患者，采用相同療法時，各學者[3、16、32]選擇的干預周期及頻率不一致，且未發(fā)現(xiàn)針對干預效果進行比較的研究，期待研制標準的干預模式，以便參考。