馮艷廣

（河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000）

PsA為關(guān)聯(lián)于銀屑病的炎癥性關(guān)節(jié)炎，主要累及外周及中軸關(guān)節(jié)，炎癥性滑膜炎為本病主要病理改變，病程遷延，難以治愈，復(fù)發(fā)率較高，晚期因關(guān)節(jié)強(qiáng)直故而致殘，對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大。我國(guó)PsA發(fā)生率為1.23%［1］。本研究用清熱祛濕湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療銀屑病關(guān)節(jié)炎效果較好，報(bào)道如下。

1　臨床資料

共68例，均為2016年2月至2017年2月我院收治的PsA患者，隨機(jī)分成兩組各34例。對(duì)照組男21例，女13例；年齡25～62歲，平均（41.6±7.5）歲；病程8個(gè)月～20年，平均（8.2±2.4）年。觀察組男19例，女15例；年齡27～60歲，平均（40.2±6.9）歲；病程10個(gè)月～21年，平均（8.7±2.6）年。兩組性別﹑年齡及病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：①至少1個(gè)關(guān)節(jié)炎，持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月；②至少1個(gè)指（趾）甲上頂針樣凹陷超過(guò)20個(gè)或指甲剝離和銀屑病皮損；③血清IgM型RF陰性；④臨床表現(xiàn)均為典型紅斑﹑白色鱗屑﹑鱗屑性皮損﹑點(diǎn)狀出血及發(fā)亮薄膜等，寡關(guān)節(jié)炎合并發(fā)生，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)炎，多關(guān)節(jié)炎對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)，以脊柱或中軸關(guān)節(jié)炎，甲病變伴隨存在；⑤ESR變快，IgM降低，IgA及IgG升高。

2　治療方法

兩組均接受基礎(chǔ)治療，如有發(fā)熱﹑疼痛劇烈難忍可給予抗止痛藥，如雙氯芬酸對(duì)癥處理?？诜装钡?5mg，1周1次，療程為12周。

觀察組加用清熱祛濕湯。藥用生槐花30g，白術(shù)15g，土茯苓15g，當(dāng)歸10g，防己10g，大青葉10g，秦艽10g，半枝蓮10g，甘草10g。熱甚而紅赤劇者加生地15g，丹皮15g，赤芍15g；濕盛而糜爛流黃水者加土茯苓30g，蒼術(shù)15g，黃柏15g；癢甚夾風(fēng)者加地膚子15g，苦參20g，蟬蛻10g，烏梢蛇10g；熱毒重者加蒲公英15g，紫花地丁15g，土茯苓30g。水煎，早晚溫服，日1劑，療程為12周。

［收稿日期］2017-12-27

3　觀察指標(biāo)

觀察治療前后晨僵時(shí)間﹑關(guān)節(jié)壓痛數(shù)﹑C反應(yīng)蛋白（CRP）﹑血沉（ESR），并用VAS（視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分量表）評(píng)估疼痛情況，同時(shí)根據(jù)美國(guó)國(guó)立銀屑病基金推薦的銀屑病面積和嚴(yán)重度指數(shù)（PASI）評(píng)估癥狀改善情況。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］。顯效：主要體征﹑癥狀整體改善率不低于75%。有效：主要癥狀體征整體改善率30%～75%。無(wú)效：主要癥狀﹑體征整體改善率小于30%。

5　治療結(jié)果

兩組臨床療效比較。觀察組顯效17例，有效13例，無(wú)效4例，總有效率88.2%；對(duì)照組顯效10例，有效9例，無(wú)效15例，總有效率55.9%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.361，P＜0.05）。

兩組觀察指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1　兩組觀察指標(biāo)比較 （false，）

表1　兩組觀察指標(biāo)比較 （false，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

觀察指標(biāo)　對(duì)照組（34例）　觀察組（34例）治療前　治療后　治療前　治療后CRP（mg/L）　25.6±4.7　12.6±3.5*　24.8±4.1　7.0±1.5*△ESR（mm/h）　36.8±8.5　21.5±6.2*　38.9±9.6　15.3±2.7*△晨僵（min）　74.5±7.1　42.1±5.2*　77.3±8.6　28.2±3.0*△VAS（分）　5.6±1.8　3.8±1.2*　5.3±1.5　2.8±1.0*△PASI評(píng)分（分）　19.6±2.7　8.4±1.6*　20.3±3.0　3.7±1.1*△關(guān)節(jié)壓痛數(shù)　8.4±2.1　4.7±1.5*　8.1±1.9　3.6±1.2*△關(guān)節(jié)腫脹數(shù)　6.1±1.4　3.5±1.0*　5.9±1.2　1.3±0.4*△

6　討 論

PsA發(fā)生發(fā)展與免疫功能紊亂﹑遺傳因素﹑代謝障礙﹑外界刺激﹑感染及內(nèi)分泌障礙等相關(guān)，青中年人為本病好發(fā)人群。當(dāng)前無(wú)特效藥物治療PsA，多數(shù)只能暫時(shí)緩解臨床癥狀或?qū)崿F(xiàn)近期效果，根治難度大。PsA皮損輕重程度往往平行關(guān)聯(lián)于關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度，因此不僅要治療關(guān)節(jié)炎，還要治療銀屑病。甲氨蝶呤為常規(guī)應(yīng)用且被國(guó)際公認(rèn)的治療PsA有效藥物，其作用機(jī)制在于抑制甲?；D(zhuǎn)氨酶及二氫葉酸還原酶的活性，起到免疫抑制并抗炎作用，特別適用于治療嚴(yán)重性及破壞性PsA。甲氨蝶呤雖然可有效控制PsA，但大劑量副作用明顯，低劑量雖然安全但是效果欠佳，且起效緩慢，故而單用甲氨蝶呤難以有效治療皮損與關(guān)節(jié)癥狀嚴(yán)重﹑急性期及炎性指標(biāo)升高等PsA。

中醫(yī)認(rèn)為PsA主要病機(jī)為濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)肌膚，情志失調(diào)后壅滯氣機(jī)，脾胃虛弱或郁久化火導(dǎo)致濕濁內(nèi)聚，郁久化熱，此為內(nèi)因；飲食不節(jié)，肥甘厚味食之過(guò)多導(dǎo)致脾胃受損，或外感風(fēng)邪，此為外因；內(nèi)外因協(xié)同致使?jié)駸峄ゲ?，在關(guān)節(jié)流注﹑肌膚內(nèi)蘊(yùn)后致病。因此，治療應(yīng)注重解毒涼血及祛濕清熱［4］。清利化濁方中生槐花﹑大青葉解毒涼血﹑清熱消斑，土茯苓除濕解毒﹑利通關(guān)節(jié)，防己﹑秦艽止痹痛﹑除濕清熱，半枝蓮解毒清熱﹑消腫利濕，當(dāng)歸和營(yíng)養(yǎng)血，白術(shù)燥濕健脾﹑固護(hù)正氣，諸藥合用，共奏解毒涼血﹑清熱祛濕之效。

綜上所述，清熱祛濕湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療PsA療效較好。