何　凡

(湖北省武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430022)

乳腺癌是臨床常見惡性腫瘤類型之一，目前已居于我國(guó)女性惡性腫瘤發(fā)病率首位，嚴(yán)重威脅生命安全。目前對(duì)于乳腺癌患者推薦早期手術(shù)切除，但術(shù)后極易并發(fā)上肢水腫，總體發(fā)生率可達(dá)15%～40%[1]。乳腺癌術(shù)后上肢水腫患者主要臨床表現(xiàn)包括肢體活動(dòng)障礙、麻木疼痛及繼發(fā)感染，給術(shù)后病情康復(fù)和生活質(zhì)量提高帶來不利影響[2]。西醫(yī)對(duì)于乳腺癌術(shù)后上肢水腫患者多采用降低毛細(xì)血管通透性，加快淋巴回流及控制局部感染等對(duì)癥干預(yù)，但僅能部分降低患肢腫脹程度，但長(zhǎng)期應(yīng)用效果逐漸下降，且伴隨而來不良反應(yīng)亦導(dǎo)致依從性較差[3]。近年來以中藥方劑內(nèi)服外敷為代表中醫(yī)療法開始在乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥治療方面得到認(rèn)可，所具有多靶點(diǎn)干預(yù)和整體調(diào)理優(yōu)勢(shì)使其更有助于預(yù)防或改善上肢水腫癥狀，提高生活質(zhì)量[4]。2015年3月—2016年12月筆者觀察了香附四子散熱熨治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫療效及對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取我院上述時(shí)期收治乳腺癌術(shù)后上肢水腫患者共100例，均經(jīng)病理活檢確診乳腺癌，符合《乳腺癌綜合診療學(xué)》[5]西醫(yī)和《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[6]中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡30～75歲，患肢較健側(cè)增粗0.2 cm以上，KPS評(píng)分>60分，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意；排除入組前2個(gè)月應(yīng)用研究相關(guān)藥物者，深靜脈血栓者，精神系統(tǒng)疾病者，肝腎功能障礙者，藥物過敏者及臨床資料不全者。將患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組50例，年齡29～72(57.56±6.80)歲；病理分型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌38例，小葉癌10例，混合性癌2例。觀察組50例，年齡27～70(57.20±6.71)歲；病理分型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌36例，小葉癌11例，混合性癌3例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法對(duì)照組給予地奧司明(南京正大天晴制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058471，規(guī)格0.45 g)口服，0.9 g/次，3次/d；觀察組則在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用香附四子散熱熨治療，組方：香附50 g、白芥子50 g、紫蘇子50 g、萊菔子50 g及吳茱萸50 g，放入布袋中加熱至40～50 ℃，敷于上肢腫脹最嚴(yán)重區(qū)域，30 min/次，2次/d；2組治療時(shí)間均為2周。

1.3觀察指標(biāo)①治療前后分別依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]對(duì)肢體水腫、肌膚繃急、氣粗口干及脘脹納少癥狀進(jìn)行積分評(píng)定，分值越低提示癥狀越輕微。②治療前后采用量尺測(cè)量上肢周徑，依據(jù)《乳腺癌綜合診療學(xué)》[5]評(píng)價(jià)上肢水腫程度，采用量角器測(cè)量肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展及內(nèi)收角度評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。③根據(jù)文獻(xiàn)[7]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效。顯效：臨床癥狀體征明顯減輕，患側(cè)上肢治療后周徑較基礎(chǔ)值降低超過70%；有效：臨床癥狀體征有所減輕，患側(cè)上肢治療后周徑較基礎(chǔ)值降低40%～70%；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。④記錄患者治療期間惡心嘔吐、腹瀉及消化不良發(fā)生情況。

2　結(jié)　　果

2.12組治療前后癥狀體征積分比較2組治療后肢體水腫、肌膚繃急、氣粗口干及脘脹納少積分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上積分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后癥狀體征積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后上肢周徑比較2組治療后上肢周徑均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后上肢周徑顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后上肢周徑比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后上肢水腫程度比較2組治療后上肢水腫程度顯著減輕(P均<0.05)，且觀察組治療后上肢水腫程度顯著輕于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.42組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較2組治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較治療前顯著提高(P均<0.05)，且觀察組治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表3　2組治療前后上肢水腫程度比較　例(%)

注：①與治療前比較,P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4　2組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.52組臨床療效比較觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

2.62組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

3　討　　論

上肢水腫作為乳腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一，亦是導(dǎo)致肢體功能障礙和生活質(zhì)量下降的主要原因，患者如不及時(shí)接受治療，病情持續(xù)進(jìn)展可導(dǎo)致上肢反復(fù)感染甚至殘疾[8]。目前對(duì)于乳腺癌術(shù)后上肢水腫發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，大部分學(xué)者認(rèn)為手術(shù)導(dǎo)致血液、淋巴液回流障礙及后續(xù)放療干預(yù)在其病情進(jìn)展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[9-10]。乳腺癌患者手術(shù)過程中因行腋窩淋巴清掃，上肢淋巴回流通路受阻，難以實(shí)現(xiàn)淋巴充分引流[11]；而醫(yī)源性創(chuàng)傷和術(shù)后瘢痕導(dǎo)致腋靜脈管徑縮小，進(jìn)一步影響上肢靜脈回流，這些均是術(shù)后上肢水腫發(fā)生始動(dòng)和促進(jìn)因素[12]。

表5　2組臨床療效比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

表6　2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

目前乳腺癌術(shù)后上肢水腫西醫(yī)治療主要包括藥物和非藥物兩種方案，其中非藥物方案主要為物理療法，如按摩、微波及功能鍛煉等，對(duì)于輕中度水腫患者效果尚可，但起效緩慢，易反復(fù)發(fā)作；以地奧司明為代表藥物方案主要藥通過提高靜脈張力，減輕微循環(huán)瘀滯水平及增加淋巴管內(nèi)壓而達(dá)到治療目的，但存在病情控制效果差，療效持續(xù)下降及不良反應(yīng)多等問題[13]。

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)及將乳腺癌術(shù)后上肢水腫歸于“水腫” “脈痹”范疇，認(rèn)為病者乳腺癌術(shù)后因脈絡(luò)損傷，氣血運(yùn)行失暢，瘀阻于絡(luò)，不行則化為水[14]；而手術(shù)導(dǎo)致機(jī)體正氣虧虛，水液運(yùn)行難以推動(dòng)，久之水濕內(nèi)而發(fā)為水腫，主要表現(xiàn)為上肢腫脹，皮色蒼白無澤，按之凹陷不復(fù)，部分可伴疼痛[15]。故中醫(yī)治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫當(dāng)以溫陽通絡(luò)、活血散寒為主。本研究所用香附四子散組方中，香附行氣止痛，白芥子散寒通絡(luò)，紫蘇子溫中降氣，萊菔子祛寒行氣，而吳茱萸則化濕溫里，諸藥合用可共奏祛寒邪、溫經(jīng)絡(luò)及活氣血之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，香附提取物可有效改善局部微循環(huán)灌注狀態(tài)，提高血管通透性[16]；白芥子能夠保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制血小板聚集和血栓形成，促進(jìn)氧自由基清除[17]；而吳茱萸則具有增強(qiáng)巨噬細(xì)胞活性，加快組織蛋白分解，擴(kuò)張血管及抑制局部炎性細(xì)胞因子釋放等作用[18]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后肢體浮腫、肌膚繃急、氣粗口干及脘脹納少積分，上肢周徑和上肢水腫程度均顯著改善，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著提高，且觀察組治療后以上指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組；觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示香附四子散熱熨治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫可有效緩解臨床癥狀體征，減輕上肢水腫程度，促進(jìn)上肢周徑恢復(fù)正常，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且安全。