王玉玉

(青海省西寧市第三人民醫(yī)院，青海 西寧 810005)

腹腔鏡子宮全切術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、縮短住院時間等諸多優(yōu)點，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，其療效亦獲得了諸多醫(yī)師的好評[1-2]。雖然腹腔鏡手術(shù)具有以上優(yōu)勢，但仍存在一定的局限性，如手術(shù)中應(yīng)用CO2氣腹對患者凝血纖溶系統(tǒng)、腎功能產(chǎn)生不良影響(如凝血纖溶系統(tǒng)紊亂、腎功能損傷等)[3-5]。因此，如何減輕腹腔鏡圍術(shù)期凝血纖溶系統(tǒng)紊亂、加強腎功能保護，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，促進患者術(shù)后康復(fù)已經(jīng)成為臨床醫(yī)師關(guān)注的重點。本研究觀察了紅花黃色素氯化鈉注射液聯(lián)合低分子肝素對腹腔鏡子宮全切術(shù)圍術(shù)期凝血纖溶系統(tǒng)、腎功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2014年3月—2017年3月我院收治的擬行腹腔鏡子宮全切術(shù)的患者120例為研究對象，患者基礎(chǔ)病變包括子宮肌瘤、子宮腺肌病、功能失調(diào)性子宮出血，以上疾病診斷符合《婦產(chǎn)科學》[6]中相關(guān)標準，并經(jīng)過術(shù)后病理組織檢查所證實。患者簽署知情同意書并自愿參加本次研究。排除惡性腫瘤者，合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者，既往有盆腔手術(shù)史、合并感染、近3個月出現(xiàn)消化性潰瘍或出血病史者，腦出血或腦卒中者，凝血功能障礙、具有出血傾向且術(shù)前血小板<100×109L-1、國際標準化比值≥1.5者，對試驗藥物及其輔料等過敏者。將120例納入研究的患者隨機分為觀察組60例及對照組60例，2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2治療方法2組均行腹腔鏡子宮全切術(shù)，術(shù)前常規(guī)常規(guī)禁食12 h，手術(shù)體位采用膀胱截石位，麻醉采用氣管插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈注射。麻醉誘導(dǎo)成功后給予呼吸機通氣，依據(jù)動脈血氣指標調(diào)整呼吸機參數(shù)。手術(shù)采用標準的4孔操作法，術(shù)中維持CO2氣腹壓力為12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。對照組在以上基礎(chǔ)上于麻醉誘導(dǎo)前30 min給予皮下注射低分子肝素鈣(商品名：速碧林，生產(chǎn)廠家為Glaxo Wellcome Production，國藥準字J20090005)，5 000 IU之后每12 h皮下注射1次，至術(shù)后72 h；觀察組在對照組基礎(chǔ)上在麻醉誘導(dǎo)前30 min給予紅花黃色素氯化鈉注射液(山西華輝凱德制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z20050582)100 mL靜脈滴注，每24 h靜滴1次，至術(shù)后72 h。

表1　2組治療前一般資料比較

1.3觀察指標統(tǒng)計2組氣腹壓力、術(shù)中出血量、麻醉時間、手術(shù)時間及圍術(shù)期并發(fā)癥(下肢靜脈血栓、腎損傷、感染、術(shù)后出血)、術(shù)后住院時間、住院費用，觀察2組麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)畢、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h凝血指標[凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時間(APTT)]、纖溶指標[組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、D-二聚體(D-D)]、腎功能相關(guān)指標[血清肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、β2-微球蛋白(β2-MG)、中性粒細胞明膠酶相關(guān)性脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)]變化情況。

2　結(jié)　　果

2.12組手術(shù)情況比較2組氣腹壓力、術(shù)中出血量、麻醉時間、手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2　2組手術(shù)情況比較

2.22組麻醉誘導(dǎo)前及術(shù)后不同時間點凝血纖溶功能指標比較2組術(shù)畢時APTT、FIB、t-PA、D-D水平均顯著升高(P均<0.05)，且在術(shù)后12 h達到峰值后逐漸降低，術(shù)畢、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h，觀察組上述各指標水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組麻醉誘導(dǎo)前及術(shù)后不同時間點凝血纖溶功能指標比較

注：①與誘導(dǎo)前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組麻醉誘導(dǎo)前及術(shù)后不同時間點腎功能相關(guān)指標比較2組術(shù)畢時血清β2-MG、NGAL水平均顯著增高(P均<0.05)，且在術(shù)后12 h達到峰值后逐漸降低，觀察組上述指標在術(shù)畢、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4　2組麻醉誘導(dǎo)前及術(shù)后不同時間點腎功能相關(guān)指標比較

注：①與誘導(dǎo)前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組圍術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后住院時間及費用比較觀察組圍術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率及住院費用均明顯低于對照組(P均<0.05)，術(shù)后住院時間明顯短于對照組(P<0.05)。見表5。

表5　2組圍術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后住院時間及費用比較

3　討　　論

子宮全切術(shù)是婦科最常見的外科術(shù)式之一，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡子宮全切術(shù)以其諸多優(yōu)勢逐漸應(yīng)用在了臨床當中，該技術(shù)最大優(yōu)點在于組織損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，但腹腔鏡手術(shù)中建立的CO2氣腹能夠引起凝血纖溶系統(tǒng)紊亂和腎功能損傷。相關(guān)研究表明，腹腔鏡手術(shù)中由于腹內(nèi)壓增高，大量CO2氣體能夠從腹膜處吸收入血液循環(huán)，引起氣/血流比值失衡,引起高碳酸血癥，不僅加重血液黏稠度，還能夠?qū)е卵軆?nèi)皮細胞損傷，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)，表現(xiàn)為凝血酶激活，血小板黏附聚集功能增強，F(xiàn)IB、D-D、t-PA含量繼發(fā)性增加，顯著增加了靜脈血栓的發(fā)生風險，能夠?qū)颊咧匾K器如心、肝、腎功能造成潛在的損害[7-9]。此外，CO2氣腹造成的腹腔壓力增高、術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)造成交感神經(jīng)興奮，可影響血流動力學，引起腎動脈血管收縮痙攣及腎組織一過性缺氧缺血性損傷。有研究顯示，婦科腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹壓能夠引起輕度的腎損傷，雖然血清SCr、BUN等常規(guī)腎功能指標無顯著變化，但反映腎功能的敏感指標β2-MG、NGAL則在術(shù)后12～24 h顯著增高[10]。

低分子肝素鈣具有良好的抗凝功效，能夠抑制抗凝血因子Xa活性，阻斷血小板聚集，還具有抗炎、抗免疫反應(yīng)、保護血管內(nèi)皮等多種生物學功能，且該藥半衰期長，易于吸收，出血并發(fā)癥少，無需監(jiān)測凝血功能等[11]。相關(guān)研究證實，術(shù)前給予低分子肝素鈣能夠顯著抑制老年胃癌根治術(shù)造成的氧化應(yīng)激反應(yīng)，并顯著改善圍術(shù)期腎功能[12]。郭夏飛等[13]研究表明，大劑量低分子肝素鈣能夠抑制難治性腎病綜合征患者凝血纖溶系統(tǒng)激活，降低高凝狀態(tài)，對腎功能具有良好的保護效應(yīng)。

中醫(yī)學認為腹腔鏡等外科手術(shù)能夠引起人體氣血耗傷，脈絡(luò)受損，導(dǎo)致氣血凝結(jié)不暢、瘀血阻滯，造成臟器功能受損，不利于患者康復(fù)。因此，本研究觀察組圍術(shù)期給予補氣活血、通絡(luò)化瘀的紅花黃色素氯化鈉注射液干預(yù)，該藥物主要成分為紅花黃色素，是由活血化瘀中藥紅花精煉提取而來。紅花黃色素含有的活性成分紅花總黃酮能夠活血化瘀通脈，增加纖溶酶活性，促進纖維蛋白分解，抑制血小板黏附聚集，降低血液黏稠度和高凝狀態(tài)，改善臟器微循環(huán)；還可抗炎抗氧化，降低血管阻力，擴張動脈，增加組織供血，具有重要的臟器保護功能。王志等[14]研究證實，圍術(shù)期應(yīng)用紅花黃色素氯化鈉注射液能夠顯著改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血液流變學，降低血液黏稠度，改善凝血功能，并減少術(shù)后并發(fā)癥。鮑喜靜等[15]研究證實，輔助應(yīng)用紅花黃色素治療早期糖尿病腎病能夠通過抑制氧化應(yīng)激、降低氧自由基含量而減輕腎功能損害。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)畢時APTT、FIB、t-PA、D-D、β2-MG、NGAL水平均顯著增高，且在術(shù)后12 h達到峰值后逐漸降低，觀察組上述指標水平在術(shù)后不同時間點均明顯低于對照組；觀察組圍術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率及住院費用明顯低于對照組，術(shù)后住院時間明顯短于對照組。提示紅花黃色素氯化鈉注射液與低分子肝素鈣能夠發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，從而改善腹腔鏡子宮全切術(shù)圍術(shù)期CO2氣腹造成的凝血纖溶系統(tǒng)紊亂，減輕腎功能損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，并促進患者術(shù)后康復(fù)，值得臨床推薦應(yīng)用。