鄭建莉　杜恣閑　林勇明　李土榮

根據(jù)《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》要求[1]，以地(市)為單位開展耐多藥結(jié)核病診治工作覆蓋率需達(dá)到50%。為了解福建省龍巖市耐多藥結(jié)核病防治工作情況，市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室于2015年正式開展我市結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)工作。現(xiàn)對(duì)2015—2017年本實(shí)驗(yàn)室分離的結(jié)核分枝桿菌菌株的耐藥趨勢(shì)進(jìn)行分析，以指導(dǎo)我市今后耐藥結(jié)核病的防治工作。

資料和方法

1. 資料來(lái)源：參照文獻(xiàn)[2]中對(duì)患者痰培養(yǎng)的納入原則，我中心于2015年6月1日至2017年12月31日監(jiān)測(cè)期間排除調(diào)查期間已接受治療的新患者，共納入全市7個(gè)縣(市、區(qū))的837例新涂陽(yáng)肺結(jié)核患者，其中初治涂陽(yáng)698例、復(fù)治涂陽(yáng)139例；并結(jié)合2017年我市執(zhí)行結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作的要求納入涂陰肺結(jié)核患者289例(均為初治)，共計(jì)1126例；所有患者均進(jìn)行痰培養(yǎng)。用于實(shí)驗(yàn)對(duì)照的結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株H37Rv由福建省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科提供。最終獲得培養(yǎng)陽(yáng)性菌株671株(59.6%)。

2.研究方法：痰培養(yǎng)工作由龍巖市所轄7個(gè)縣(市、區(qū))結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)，培養(yǎng)陽(yáng)性的分離菌株送到龍巖市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行抗結(jié)核藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)。所有標(biāo)本的收集、處理、培養(yǎng)、菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)均嚴(yán)格按照《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[3]、《分枝桿菌分離培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化操作程序及質(zhì)量保證手冊(cè)》[4]和《結(jié)核分枝桿菌藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化操作程序及質(zhì)量保證手冊(cè)》[5]的要求進(jìn)行。采用改良羅氏培養(yǎng)法，對(duì)分離到的菌株采用《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》中推薦的對(duì)硝基苯甲酸固體比例法行結(jié)核分枝桿菌菌種鑒定和9種抗結(jié)核藥物的藥敏試驗(yàn)，并用H37Rv標(biāo)準(zhǔn)株進(jìn)行質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)。9種藥物分別是異煙肼(H)、利福平(R)、鏈霉素(S)、乙胺丁醇(E)、對(duì)氨水楊酸鈉(PAS)、卡那霉素(Km)、丙硫異煙胺(Pto)、卷曲霉素(Cm)、氧氟沙星(Ofx)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用Excel表格錄入數(shù)據(jù)，SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)、趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

2.菌種鑒定情況：以對(duì)硝基苯甲酸結(jié)核分枝桿菌菌種鑒定方法的結(jié)果作為菌種鑒定標(biāo)準(zhǔn)，671株培養(yǎng)陽(yáng)性菌株中結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群651株(97.0%)，包括初治涂陽(yáng)592例(90.9%)和復(fù)治涂陽(yáng)59例(9.1%)；非結(jié)核分枝桿菌(NTM)20株(3.0%)，包括初治涂陰11例(55.0%)和復(fù)治涂陽(yáng)9例(45.0%)。詳見表2。

3.藥敏試驗(yàn)情況：對(duì)結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群進(jìn)行9種抗結(jié)核藥物的敏感性測(cè)定，總耐藥率為22.0%(143/651)，總耐多藥率為6.5%(42/651)；初、復(fù)治患者總耐藥率、單耐藥率、多耐藥率、耐多藥率分別為20.3%和39.0%、12.2%和8.5%、3.0%和10.2%、5.1%和20.3%，初治患者的總耐藥率、多耐藥率和耐多藥率均低于復(fù)治患者(P值均<0.05)，

表1　2015—2017年龍巖市不同類別肺結(jié)核患者納入痰培養(yǎng)情況及其結(jié)果統(tǒng)計(jì)

注“-”為未檢測(cè)出,合計(jì)登記率為平均值

表2　不同類別肺結(jié)核患者行抗結(jié)核藥物敏感性試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果分析

注a：包括2例廣泛耐藥患者；僅對(duì)MTB菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)

詳見表2。9種抗結(jié)核藥物耐藥率從高到低依次為S[3.7%(24/651)]>Ofx[3.1%(20/651)]>H[2.2%(14/651)]>R[1.4%(9/651)]>Cm[1.1%(7/651)]>Km[0.3%(2/651)]>PAS[0.2%(1/651)]>E[0.0%(0/651)]=Pto[0.0%(0/651)]。

4.各年度結(jié)核分枝桿菌藥敏試驗(yàn)情況：2015—2017年初治肺結(jié)核患者單耐藥率分別為14.3%、14.1%、9.4%，多耐藥率分別為2.3%、4.4%、2.4%，耐多藥率分別為5.3%、4.9%、5.1%，經(jīng)趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)分析，單耐藥率、多耐藥率和耐多藥率3年間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；復(fù)治肺結(jié)核患者單耐藥率分別為11.8%、4.5%、10.0%，多耐藥率分別為5.9%、9.1%、15.0%，耐多藥率分別為17.6%、31.8%、10.0%，經(jīng)Fisher精確概率檢驗(yàn)分析，單耐藥率、多耐藥率和耐多藥率3年間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，詳見表3。

討　　論

2015年前我市僅長(zhǎng)汀縣因是國(guó)家級(jí)耐藥監(jiān)測(cè)點(diǎn)開展了痰培養(yǎng)，其余6個(gè)縣級(jí)實(shí)驗(yàn)室因裝備沒(méi)有到位，痰標(biāo)本均送至市級(jí)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行痰培養(yǎng)工作。2016年我市全面推行結(jié)核病“三位一體”防治新模式，各縣(市、區(qū))痰檢工作陸續(xù)轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院檢驗(yàn)科，痰培養(yǎng)工作也在各地逐步推廣，2017年所轄縣(市、區(qū))定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室已全部常規(guī)開展痰培養(yǎng)工作；從2015年到2017年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可見，涂陽(yáng)患者痰培養(yǎng)納入率逐年上升，這不僅是“十二五”規(guī)劃的

表3　不同類別肺結(jié)核患者在2015—2017年行抗結(jié)核藥物藥敏試驗(yàn)的結(jié)果分析

注a：其中1例為廣泛耐藥結(jié)核病患者；b：采用Fisher精確概率檢驗(yàn)

表4　初治、復(fù)治患者在各縣(市、區(qū))行抗結(jié)核藥物敏感性試驗(yàn)的結(jié)果分析

注a：長(zhǎng)汀縣和漳平縣初治耐多藥患者各包括1例廣泛耐藥患者；僅對(duì)MTB菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)

要求，也和我市從2016年開始實(shí)行耐藥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目有關(guān)，特別是2017年開始，我市被列為“結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式”國(guó)家試點(diǎn)市后，要求所有疑似肺結(jié)核患者均需開展痰培養(yǎng)工作，對(duì)痰培養(yǎng)工作的實(shí)施促進(jìn)很大。但涂陽(yáng)培陰率為21.1%(177/837)，明顯高于《分枝桿菌分離培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化操作程序及質(zhì)量保證手冊(cè)》中“不高于10%”的要求。市級(jí)防控機(jī)構(gòu)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致上述情況的可能原因如下：一是痰標(biāo)本留存時(shí)間過(guò)久，大部分痰標(biāo)本留存時(shí)間超過(guò)2周，有的甚至達(dá)1個(gè)月；二是復(fù)治患者中初治失敗的患者沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行停藥72 h后取痰的要求。從納入的289例涂陰患者中獲得陽(yáng)性菌株11例，涂陰培陽(yáng)率為3.8%?？梢娡筷幓颊呒{入痰培養(yǎng)工作是很有必要的，對(duì)我市完成試點(diǎn)要求的分子生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性率要達(dá)到50%的指標(biāo)是有重要意義的。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，3年的總耐藥率為22.0%、總耐多藥率為6.5%，與福建省2010—2011年30個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)調(diào)查結(jié)果(總耐藥率為24.0%，總耐多藥率為5.7%)相近[6]，說(shuō)明龍巖市的耐藥情況和全省的疫情相近。其中初治總耐藥率為20.3%、耐多藥率5.1%，總耐藥率與全省情況(20.7%)相近，但耐多藥率卻高于全省平均水平(3.2%)[6]；復(fù)治總耐藥率39.0%、耐多藥率20.3%，均高于全省平均水平(總耐藥率、耐多藥率分別為36.8%、15.7%)。本次監(jiān)測(cè)結(jié)果總體均低于2008年《全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告》的結(jié)果[7](總耐藥率37.79%、總耐多藥率8.32%)。其中值得一提的是，本次監(jiān)測(cè)中非結(jié)核分枝桿菌占3.0%，低于我省2010—2011年30個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)的調(diào)查結(jié)果(4.54%)[8]；其中初治患者中獲得的涂陽(yáng)培陽(yáng)菌株中非結(jié)核分枝桿菌占1.8%(11/603)，復(fù)治占13.2%(9/68)，提示診治復(fù)治患者時(shí)應(yīng)加強(qiáng)病原學(xué)的菌種鑒定工作。

2015—2017年的總耐藥率分別為23.3%、25.6%、18.2%，總耐多藥率分別為6.7%、7.5%、5.5%， 2017年較前2年耐藥結(jié)核病疫情明顯下降。原因可能為：一是3年間3種新舊防治服務(wù)模式的交替使得很多醫(yī)生和患者的規(guī)范化管理混亂，造成患者納入少，且存在人為挑選患者的情況；2017年后縣級(jí)實(shí)驗(yàn)室已能常規(guī)開展痰培養(yǎng)工作，患者納入明顯增加，分離的菌株質(zhì)量明顯提高。二是隨著我市結(jié)核病防治規(guī)范化管理的落實(shí)，患者轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院后，在患者診療及管理方面都取得了很大進(jìn)步，大大提高了患者的治療依從性，在一定程度上降低了耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生。

抗結(jié)核藥物敏感性測(cè)定結(jié)果顯示，9種藥物耐藥率前5位依次為S[3.7%(24/651)]>Ofx[3.1%(20/651)]>H[2.2%(14/651)]>R[1.4%(9/651)]>Cm[1.1%(7/651)]。而E和Pto不存在單一耐藥。這與《2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告》[9]的結(jié)果[(H(9.3%)>S(5.7%)>Pto(3.6%)>PAS(2.1%)>R(1.4%)]和我省2010—2011年耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果[S(3.1%)>H(2.4%)>Ofx(2.3%)>E(1.4%)=Km(1.4%)]不一樣，提示不同地區(qū)結(jié)核病耐藥情況不同，在制定耐藥治療方案時(shí)應(yīng)結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，耐多藥定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)開展快速藥敏試驗(yàn)，以便為臨床治療提供及時(shí)準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

各縣(市、區(qū))無(wú)論是總耐藥率還是總耐多藥率均相差明顯。永定區(qū)(33.3%，11.1%)、上杭縣(26.7%，9.5%)、漳平市(30.2%，9.3%)耐藥率和耐多藥率均高于全省平均水平(24.0%，5.7%)[6]，武平縣(20.0%，2.2%)、長(zhǎng)汀縣(12.6%，4.2%)、連城縣(20.6%，3.2%)的耐藥率和耐多藥率均低于全省平均水平，特別是長(zhǎng)汀縣和武平縣總耐藥水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全省平均水平。原因可能為：一是長(zhǎng)汀縣從2008年開始納入國(guó)家耐藥監(jiān)測(cè)點(diǎn)，患者在治療上有藥敏試驗(yàn)結(jié)果為指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)的耐多藥結(jié)核病患者能及時(shí)進(jìn)行耐多藥規(guī)范治療，從而減少了耐藥患者因延誤治療而產(chǎn)生的有效傳播，在一定意義上降低了本地區(qū)耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生；二是武平縣從2010年成為我市第一個(gè)實(shí)行“三位一體”新結(jié)核病防治模式的縣，診療工作均轉(zhuǎn)入專業(yè)定點(diǎn)醫(yī)院，提高了患者的治療依從性，疾病預(yù)防控制中心的結(jié)核病防治人員也可將更多時(shí)間和精力投入到患者的管理上，進(jìn)一步提高了治愈率、降低了耐藥率；三是連城縣疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科人力資源配置一直為我市第一，無(wú)論是在“三位一體”前后，均有充足的人力投入到治療和管理中。

綜上所述，龍巖地區(qū)的耐藥情況與全國(guó)、全省平均水平均有差異，且轄區(qū)內(nèi)也存在著地區(qū)差異；因此加強(qiáng)落實(shí)常規(guī)藥敏試驗(yàn)工作刻不容緩，但傳統(tǒng)的固體培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)約需3個(gè)月左右，耗時(shí)太長(zhǎng)，對(duì)臨床指導(dǎo)意義滯后。我市目前還沒(méi)有一家結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)能開展快速痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)工作，急需增加投入加以解決。