蒲俊舟　吳文輝　黃連軍

1　臨床資料

患者 女，58歲。因“心臟瓣膜置換術(shù)后15年，胸悶1月余”入院?；颊?5年前因“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄”行二尖瓣置換術(shù)（機械瓣），術(shù)后未定期復(fù)查。近1個月來感胸悶氣短。入院查體：血壓131/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏62次/min，心界左右擴大，心率95次/min，心律絕對不齊，心前區(qū)可聞及人工金屬瓣膜音，未聞及明顯雜音，雙下肢浮腫。經(jīng)食管超聲心動圖檢查示：二尖瓣瓣周漏，大量反流。漏口位于二尖瓣瓣環(huán)6～7點，漏口為5 mm×8 mm卵圓形（圖1）。血常規(guī)及生化檢查未見明顯異常，B型腦利鈉肽310 pg/ml。入院診斷：二尖瓣置換術(shù)后，二尖瓣瓣周漏，心房顫動，NYHA心功能分級Ⅲ級。患者拒絕行外科手術(shù)修補漏口，擬行經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)。

局麻下，穿刺右側(cè)股動脈預(yù)埋Perclose縫合器1枚（雅培，美國），經(jīng)右股動脈送入5 F豬尾導(dǎo)管（泰爾茂，日本），行左心室造影示：二尖瓣環(huán)底部瓣環(huán)外可見漏口，收縮期血流大量反流入左心房，左心房擴大（圖2）。經(jīng)導(dǎo)管送入0.035 in（1 in=2.54 cm）260 cm超滑導(dǎo)絲（泰爾茂，日本），通過漏口送至左心房內(nèi)，導(dǎo)絲在左心房內(nèi)盤圈后，使用多個投照角度，明確導(dǎo)絲經(jīng)漏口而非二尖瓣瓣口送入左心房。沿導(dǎo)絲交換送入7 F Torqve輸送鞘（AGA，美國）至左心房，經(jīng)鞘管測得左心房壓力為42/22 mmHg。經(jīng)輸送鞘送入14 mm×5 mmⅢ型血管塞（AGA，美國），封堵器前端于左心房內(nèi)完全展開后，在透視下旋轉(zhuǎn)輸送鞘，確保封堵器與漏口同軸后釋放于漏口最窄處。封堵器置入后經(jīng)胸超聲心動圖明確封堵器未干擾二尖瓣瓣葉活動及瓣口血流。經(jīng)右側(cè)橈動脈送入豬尾導(dǎo)管行左心室造影示漏口隔絕成功，無殘余分流（圖3）。行推拉試驗確認(rèn)封堵位置牢固后釋放封堵器（圖4）?；颊咝g(shù)后3個月門診隨訪無瓣膜功能受限、殘余分流及溶血等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1　超聲心動圖示漏口位于二尖瓣瓣環(huán)6～7點鐘方向（箭頭）

圖2　左心室造影示漏口位于二尖瓣瓣環(huán)底部，收縮期對比劑反流入左心房

圖3　封堵器置入后再造影示漏口隔絕，左心房不再顯影

圖4　封堵器長方形結(jié)構(gòu)與漏口形態(tài)同軸，短軸指向瓣口

2　討論

二尖瓣置換術(shù)后瓣周漏是臨床常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為7%～17%［1-2］。一些患者通常無明顯臨床癥狀，而部分患者會出現(xiàn)心力衰竭或者血液經(jīng)漏口反流所致的機械性溶血性貧血。再次外科修補漏口雖然效果肯定，但是風(fēng)險較大，一些患者往往不能耐受。經(jīng)導(dǎo)管介入封堵瓣周漏引入臨床以來［3］，由于其創(chuàng)傷小，效果好等優(yōu)勢，已被指南推薦［4］。

目前，介入封堵瓣周漏主要的技術(shù)難題是市面上尚無專門為瓣周漏設(shè)計的封堵器，僅有一款瓣周漏封堵器尚在臨床試驗階段［5］。而實際應(yīng)用中則主要使用先天性心臟病封堵器進行封堵，包括房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉的封堵器及血管塞等。然而瓣周漏的形態(tài)多為新月形或卵圓形，先天性心臟病封堵器為圓形結(jié)構(gòu)，與瓣周漏形態(tài)不匹配，有可能導(dǎo)致徑向支撐力過強影響瓣環(huán)結(jié)構(gòu)，也有可能因為貼附不佳發(fā)生殘余分流，繼而導(dǎo)致機械性溶血［6-7］。本例為國內(nèi)報道的首例使用Ⅲ型血管塞對瓣周漏進行封堵的患者。Ⅲ型血管塞為一種新型封堵器，多層鎳鈦編織無覆膜結(jié)構(gòu)，器械形態(tài)為長方形，器械標(biāo)示為長軸徑線×短軸徑線，與瓣周漏形態(tài)更為吻合，留置盤僅比腰部直徑大2 mm，封堵后對瓣葉活動及瓣口血流影響較小。同時，相較于其他血管塞，Ⅲ型血管塞還具備部署穩(wěn)固的特點，適宜瓣周漏等高血流速度病變的封堵，器械移位風(fēng)險低。

釋放技術(shù)要注意的是，由于封堵器為長方形結(jié)構(gòu)，必須確保封堵器同軸于瓣周漏釋放，以確保封堵器形態(tài)與瓣周漏卵圓形形態(tài)匹配。釋放時需在左心房內(nèi)將血管塞前盤展開，在透視下確定盤片形態(tài)，如形態(tài)不滿意，則通過轉(zhuǎn)動輸送鞘，整體調(diào)整封堵器形態(tài)，勿通過旋轉(zhuǎn)封堵器輸送鋼纜調(diào)整。形態(tài)滿意后，將封堵器收回輸送鞘，回拉至漏口處釋放?？傊?，Ⅲ型血管塞為一種新型封堵器械，其結(jié)構(gòu)特點適合瓣周漏封堵，可以在有經(jīng)驗的中心嘗試使用。