曲鳳霞　路長(zhǎng)鴻　宋莉莉　安毅

1　臨床資料

患者 女，79歲。因“發(fā)作性胸痛3 d，加重3 h”于2017年5月5日入住青島阜外心血管病醫(yī)院?；颊? d前無(wú)明顯誘因下發(fā)作胸痛，呈燒灼感，向雙上肢放射，持續(xù)數(shù)分鐘，癥狀可自行緩解。入院3 h前，患者上述癥狀發(fā)作頻繁，每次持續(xù)1 min左右，口服硝酸甘油有效。為進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診以冠心病收入病房。既往有高血壓病史，服用氨氯地平及比索洛爾，控制血壓于120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。入院查體：體溫正常，血壓182/83 mmHg，神志清，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率65次/min，節(jié)律齊，心音正常，無(wú)雜音，腹平坦，無(wú)腹部壓痛、反跳痛，肝、脾未觸及，無(wú)雙下肢浮腫。心電圖示：竇性心律。超聲心動(dòng)圖示：左心房?jī)?nèi)徑34 mm，左心室內(nèi)徑45 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)60%，主動(dòng)脈瓣輕度反流。胸部CT示：兩側(cè)肺紋理增多，右肺結(jié)節(jié)灶。頸部動(dòng)脈彩超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈粥樣硬化伴左側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞3.45×1012/L，血紅蛋白105 g/L，總膽固醇6.43 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇5.09 mmol/L，心肌損傷標(biāo)志物未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛，高血壓?。?級(jí)，很高危）。入院后給予抗血小板、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊、降低血壓及改善供血等治療，術(shù)前未給予低分子肝素抗凝治療。

2017年5月10日經(jīng)右橈動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈造影示：左主干開(kāi)口斑塊，遠(yuǎn)段狹窄50%；前降支近段狹窄60%，中段狹窄90%，遠(yuǎn)段狹窄90%；回旋支開(kāi)口狹窄50%；右冠狀動(dòng)脈近段狹窄50%，中段斑塊，遠(yuǎn)段斑塊。于前降支中段置入2.25 mm×12.00 mm Endeavor支架（美敦力）一枚，術(shù)后未給予低分子肝素抗凝治療。術(shù)后當(dāng)天夜間患者訴右下腹痛。查體：右下腹可觸及包塊，壓痛呈陽(yáng)性。行局部體表包塊彩超示：右下腹肌層混合回聲區(qū)。行全腹部CT檢查，考慮血腫可能性大（圖1）。反復(fù)追問(wèn)病史，患者訴近期有腰部扭傷史，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后曾自行局部熱敷。綜合分析，考慮PCI術(shù)后腹直肌鞘自發(fā)性血腫形成可能性較大，建議臥床、局部冷敷，禁止熱敷，避免腹部用力，保持二便通暢?？紤]患者PCI術(shù)后，仍需服用抗血小板藥物，但抗血小板藥物治療有可能加重鞘內(nèi)血腫情況，綜合考慮患者病情，停用阿司匹林，暫時(shí)給予氯吡格雷抗血小板治療，術(shù)后第6天復(fù)查腹部CT，血腫吸收，癥狀好轉(zhuǎn)（圖2）?；謴?fù)阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療。術(shù)后隨訪未見(jiàn)血腫進(jìn)行性加重。

2　討論

腹直肌位于腹白線（腹正中線）的兩側(cè)，被腹直肌鞘包裹在內(nèi)。腹直肌有3～4個(gè)腱劃，與腹直肌鞘前層緊密黏著，而與腹直肌鞘后層不黏著，腱劃處有血管。腹壁上動(dòng)脈是胸廓內(nèi)動(dòng)脈的終支，在腹直肌鞘內(nèi)沿腹直肌后方下降。腹壁下動(dòng)脈，自髂外動(dòng)脈發(fā)出，最后進(jìn)入腹直肌鞘，在腹直肌后方與腹壁上動(dòng)脈吻合。腹直肌后方血管在某種因素（外力或腹壓增高等）的作用下發(fā)生破裂出血時(shí)，腱鞘內(nèi)極易形成血腫，此損傷稱為腹直肌鞘血腫（rectus sheath hematoma，RSH）。

圖1　經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后當(dāng)日腹部CT示血腫可能性大

圖2　血腫形成后第6天復(fù)查腹部CT示血腫吸收

本例患者PCI術(shù)后，常規(guī)給予雙聯(lián)抗血小板治療后發(fā)生腹直肌鞘血腫，臨床較為少見(jiàn)。有報(bào)道指出，腹直肌鞘血腫中老年女性的發(fā)病率是中老年男性的2倍，但在相對(duì)年輕的人群中分布無(wú)性別差異［1］。分析本例患者直接原因（與抗血小板、抗凝治療相關(guān)）考慮為：（1）高齡、長(zhǎng)年高血壓病、組織挫傷以及多種抗凝、抗血小板藥物的聯(lián)合使用均是增加出血風(fēng)險(xiǎn)的常見(jiàn)因素；（2）肌肉組織富含毛細(xì)血管網(wǎng)，曾有報(bào)道腹壁較薄者局部注射抗凝藥也是導(dǎo)致腹直肌鞘血腫形成的重要誘因［2］；（3）不同的抗血小板藥物或抗凝藥物之間互相轉(zhuǎn)換可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。其他原因可能包括：（1）腹直肌鞘內(nèi)動(dòng)脈曲折，腹直肌下部由堅(jiān)韌的肌胞膜包繞，而動(dòng)脈分支進(jìn)入肌肉以前又有較長(zhǎng)一段距離，腹直肌后鞘下方海氏三角區(qū)為薄弱之點(diǎn)，對(duì)腹壁血管的保護(hù)支持作用均較差，當(dāng)肌肉強(qiáng)烈收縮時(shí)，此處血管易被撕裂，成為發(fā)病的局部解剖因素；（2）直接或間接的局部創(chuàng)傷；（3）肌肉變性或肌炎；（4）患有動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致局部血管變性；（5）肥胖者腹直肌張力低下；（6）長(zhǎng)期服用抗代謝藥、抗高血壓藥和抗凝藥的影響。本病預(yù)后良好，發(fā)病24 h內(nèi)如能排除腹內(nèi)臟器傷，可行保守療法，可局部冷敷及加壓包扎并注意腹壁的保護(hù)。

綜上所述，對(duì)于冠心病高?；颊撸瑹o(wú)論是行PCI或未行PCI術(shù)后行抗凝、抗血小板治療的同時(shí)還要充分考慮個(gè)體化，加強(qiáng)用藥期間藥效及藥物不良反應(yīng)觀察，并采取積極的應(yīng)對(duì)措施，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)，RSH是一種少見(jiàn)的腹壁損傷，其臨床表現(xiàn)與部分急腹癥極為相似（如腹直肌疝氣、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等），易被誤診為腹、盆腔病變而盲目手術(shù)，因此臨床實(shí)踐中應(yīng)注意拓寬思路，通過(guò)相關(guān)輔助檢查進(jìn)行診斷，B超和CT均對(duì)腹直肌鞘血腫診斷具有決定性的意義［3-4］，盡量避免漏診、誤診的發(fā)生。