馬春艷

(廣西欽州市第二人民，欽州市 535000)

鼻腔、鼻竇是上呼吸道的重要器官，對機體的呼吸具有重要影響，同時鼻腔鼻竇病變是臨床較為常見的病癥，如鼻腔鼻竇急慢性炎癥性病變、鼻腔鼻竇良惡性腫瘤等[1]。多數(shù)情況下，不同性質的鼻腔鼻竇病變都可以采用手術治療，但其組織類型復雜，鼻竇具有“孔小洞深”的特點，且病變種類繁多，醫(yī)師在確定治療方案時，需充分掌握患者鼻竇病變情況[2]。鼻竇內窺鏡的出現(xiàn)為鼻腔鼻竇疾病的治療提供了極大的方便，但對青少年而言，其鼻竇發(fā)育穩(wěn)定的年齡階段尚未有統(tǒng)一定論，該操作可能會影響鼻竇發(fā)育，竇腔開口較小的患者也無法采取鼻竇內窺鏡檢查[3]，因此有依賴于影像學檢查。世界上第一臺螺旋CT于1987年由西門子推出，隨后眾多科研人員對其進行研究，螺旋CT不斷改進[4]。多層螺旋CT(Multislice spiral computered tomography，MSCT)的出現(xiàn)是螺旋CT的一個里程碑，大大提高了掃描速度、時間分辨率及空間分辨率，有效保證了圖像質量[5]。此外，其對于微小病灶的定性較為準確，掃描范圍越來越大，不僅實現(xiàn)了全身掃描，還可針對患者某一部位進行多方位的掃描。但隨之而來是患者接受的放射輻射同比增加，其中最大一項危害為放射后有激活癌細胞的可能性[6-7]。如今的放射學界認為，只要細節(jié)許可，能滿足臨床診斷需要，出現(xiàn)圖像質量輕微下降是可以接受的，故本文主要探討青少年鼻竇患者使用低劑量CT技術的效果分析。

1 放射檢查中的敏感人群

相關研究顯示[8-9]，約15%～20%的腫瘤性病變是在接受相關影像學檢查導致，尤其是孕婦、兒童。1990年Naidich等[10]首次提出了“低劑量CT掃描”概念，在保證最終掃描得出或重建出的CT圖像達到診斷要求的前提下，盡量降低CT掃描參數(shù)-管電流。這一概念提出后，放射醫(yī)師不斷尋找解決多層螺旋CT輻射劑量過多的方法，目前較為常見的是降低管電壓、降低管電流、增加螺距等。低劑量技術現(xiàn)已廣泛運用于胸部、腹部、盆腔、咽部、鼻竇、頭顱等多個部位[11-12]。在放射檢查中，兒童、青少年、孕婦等人群均是重點關注對象，尤其是與腦部、眼部等器官有關的相關部位與重要的組織器官，鼻竇的生理解剖位置較為精細，可分為上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇；上額竇位于兩臉頰里側，額竇位于兩眉毛后上方，篩竇沿著鼻根中線兩側往深部延伸，蝶竇緊鄰篩竇后面，為眼窩后方深處[13-14]。因CT掃描層面包含有一些對放射線非常敏感的器官，如晶狀體、甲狀腺等，如輻射劑量過大可引起晶體混濁等，且青少年各大器官組織系統(tǒng)未發(fā)育完全，不利于其預后，故臨床多強調低劑量檢查技術[15]。

2 低劑量螺旋CT掃描對青少年鼻竇患者的意義

青少年(14～28歲)平均每年約患3～5次上呼吸道感染，是引起繼發(fā)鼻竇炎癥的因素之一[16]。青少年患者鼻黏膜相對柔嫩，易充血、腫脹，竇腔開口較大，竇口鼻道復合體引流不暢，可發(fā)展為急、慢性鼻竇炎[17]。本文所指的竇口鼻道復合體是開展鼻部手術(鼻內窺鏡手術)之后提出的一個新的正常組織解剖概念，主要包括篩漏斗、鉤突、中鼻道、半月裂、中鼻甲、基板、額竇開口等，該解剖位置如發(fā)生疾病侵襲，可出現(xiàn)非常嚴重、明顯的臨床癥狀[18-19]。青少年器官組織尚未發(fā)育成熟，通道較為狹窄，如鼻竇炎性分泌物堵塞通道可引起系列竇腔黏膜病理改變，即出現(xiàn)急、慢性鼻竇炎[20]。X線因組織重疊，假陰性及假陽性較高；MRI檢查費用較貴，檢查時間長，且骨質觀察效果不佳；相比之下，CT檢查時間短，同時清晰顯示鼻竇炎癥及骨質改變狀況，更適合鼻竇檢查[21]。但是，平均每年CT檢查僅占世界范圍所有影像學檢查的5%，但其輻射劑量是所有放射學檢查劑量的34%[22]，受檢者接受X線輻射劑量每增加1Sv，其癌癥發(fā)生率將上升4.1%。多數(shù)時候，青少年檢查常采用成人掃描參數(shù)，但是對年齡較小的患兒而言，對X射線的敏感程度往往是成年人的10倍以上，患兒的重要器官如晶狀體、甲狀腺等均受X射線干擾，故螺旋CT掃描技術所造成的醫(yī)源性輻射損傷已成為嚴重的醫(yī)療問題與社會問題[12,23]。由 ICRP-國際放射防護委員會提出的X 射線防護原則中強調的X線輻射的正當性、其防護的最優(yōu)化性、個人X線劑量的限制性等原則，具有重要意義。

3 降低CT輻射劑量的方法

我國較為常見的降低輻射劑量方法包括降低管電壓、降低管電流、增加螺距。降低輻射劑量首先要選擇硬件優(yōu)良的CT設備，這是實現(xiàn)低劑量掃描的基礎，因X線的探測效率直接同探測器的寬度成正比，圖像的分辨率則由探測器寬度、球管焦點大小及重建方法共同決定[24]。另外，合理的使用前置濾線器也是降低CT輻射劑量的關鍵，如X線分布均勻，但到達探測器時會不均勻，中心部分探測信號會明顯低于邊緣部位，繼而影響整體圖像質量，如提高中心部位的信號將會使邊緣部分射線量增加，給患者帶來不必要的皮膚劑量[25]。本文主要分析上述三種降低輻射劑量方法。

3.1 降低管電壓 管電壓是影響X射線量及質的關鍵因素，管電壓越高，相應的X射線穿透力越強，光子量越多。根據(jù)曝光公式E=K(V)mAs，X射線量與管電壓呈正比；但管電壓下降后，X射線質量隨著降低，吸收的輻射比例上升，受檢者的輻射劑量與圖像成像之間的平衡關系破壞，其成像質量下降，因此此方法可行度并不高。

3.2 降低管電流 管電流與輻射劑量呈線性相關，在降低管電流時可顯著降低受檢者輻射劑量，故在其他參數(shù)不變情況下，降低管電流僅影響低密度對比分辨率的器官、組織，對高密度對比分辨率的器官組織影響非常小，鼻竇則屬于后者。因此，在進行鼻竇CT檢查時，可降低管電流。

3.3 增加螺距 對于單層螺旋CT，在其他參數(shù)恒定情況下，增加螺距可成比例地降低病人的輻射劑量，即dose oc mAs/pitch；多層螺旋的螺距與輻射劑量關系與單層螺旋CT基本一致。臨床上在增加螺距時，為保持恒定的圖像質量必須以增加作補償，可采用mAs自動調整技術使螺旋掃描時的實際管電流能根據(jù)螺距變化自動做出調整，mAs=有效mAs/trot·P(以Sensation 16層和64層螺旋CT為例)。上述方法中的基礎在于CT設備，臨床上應根據(jù)不同的機型采取不同參數(shù)設置，最終達到在保證圖像質量前提下，仍能有效地降低CT的輻射劑量。

4 鼻竇低劑量螺旋CT掃描參數(shù)選擇

馬春艷等[26]回顧分析120例青少年(2～16歲)行鼻竇CT掃描患者資料，分為常規(guī)劑量組、低劑量A組和低劑量B組，分別予以80 mA、50 mA、30 mA，圖像進行多平面重組，間距為0.579 mm，研究顯示，常規(guī)劑量組管電流在80 mA時的圖像質量較佳，當管電流在50 mA時，圖像質量介于優(yōu)與良之間，仍可用于診斷圖像。但管電流在30 mA時，圖像質量較差，醫(yī)師無法有效參考。該項研究認為，適宜的掃描參數(shù)為120 KV、50 mA。程廣等[27]以40例鼻竇炎患兒為研究對象，使用的是GE Light-Speed 16排螺旋CT，掃描參數(shù)包括常規(guī)劑量100 kV、100 mA與低劑量100 kV、40 mA，患兒年齡在6個月～12歲，結果顯示常規(guī)劑量組的CT劑量指數(shù)(CTDIw)為11.94 mGy，與低劑量組4.78 mGy比較，低劑量組的劑量下降約59.97%，但兩者圖像質量并無顯著差異，均可用于臨床診斷。兩者的研究結果類似，均認為在青少年行鼻竇CT掃描時可選擇低劑量，對成像質量無明顯影響。有關兩者對低劑量的閾值并不一致，可能與掃描設備及具體掃描參數(shù)有關。馬春燕等[26]使用的是飛利浦公司Brilliance 64型，間距0.579 mm，螺距0.579 ∶1，矩陣512×512，掃描時間0.5s；程廣等[27]使用的是GE公司Light-Speed 16排螺旋CT，軸掃層厚2.5 mm，故存在一定的差異。

5 低劑量CT的主要臨床應用及進展

低劑量螺旋CT首先應用于肺部疾病篩查中，因肺癌是全世界范圍內惡性腫瘤中最為常見的，病死率亦較高，一直是臨床研究的熱點。自20世紀90年代中后期，日本研究機構于普通人群中使用低劑量CT掃描進行肺癌篩檢，結果顯示，使用低劑量螺旋CT與胸部X片比較，仍具有較高的肺癌診斷靈敏度，可為早期肺癌診斷開辟新的檢測途徑。同時還發(fā)現(xiàn)了低劑量螺旋CT掃描的優(yōu)勢[28]。后期，研究者將低劑量螺旋CT運用于其他組織，如腹部、五官中，因腹部盆腔臟器多，且盆腔掃描會掃描到生殖腺區(qū)域，使用低劑量螺旋CT掃描很有必要；同理，五官中鼻竇生理結構位置隱蔽，且涉及眾多眼部、腦部組織，常規(guī)CT掃描雖能提供高質量圖像，但也增加了受檢者輻射劑量，而鼻竇與肺部一樣，具有良好的自然對比度，同樣可采用低劑量螺旋CT掃描。在受檢者中，兒童處于生長發(fā)育階段，細胞更新速度是成年人的10倍[29]，故降低輻射劑量更為重要。而孕婦是特殊人群，其胎兒時刻處于生長發(fā)育中，顱骨、腦組織未發(fā)育成熟，雖然顱骨、腦組織、腦室系統(tǒng)之間的自然對比度較佳，通常在不得已的情況下應避免CT檢查。因此，對于兒童與孕婦的特殊人群，在檢查時降低輻射劑量是不二選擇。雖有部分醫(yī)師認為低劑量螺旋CT掃描可增加圖像噪聲、偽影，且國內尚未有關于低劑量螺旋CT掃描技術的規(guī)范和量化標準，故低劑量螺旋CT掃描技術基礎較為薄弱，臨床研究也具有一定局限性。該技術的發(fā)展還需衛(wèi)生部門及科室醫(yī)師的理解、配合與支持。

總之，青少年在進行鼻竇CT掃描時，在保證圖像質量前提下可使用低劑量掃描技術，選擇適當?shù)膾呙鑵?shù)可滿足診斷要求，且臨床不應盲目追求高清圖像，以免給患者帶來不必要的輻射損傷。降低管電流、增加螺距在一定程度上可有效降低掃描劑量，但其具體的、理想的掃描參數(shù)還需不斷探索研究。

參 考 文 獻

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