韋利娥 黎 喜

(廣東省信宜市人民醫(yī)院放射科，信宜市 525300)

盆腔器官扭轉(zhuǎn)是危重的急腹癥，以往由于檢查技術(shù)局限而認(rèn)識(shí)不足，術(shù)前確診困難，耽誤治療時(shí)間，往往引起嚴(yán)重后果，甚至危及生命[1-4]。隨著多排螺旋CT、MR快速掃描序列等影像新技術(shù)的應(yīng)用，術(shù)前診斷率明顯提高，報(bào)道逐漸增多。筆者利用多排螺旋CT掃描速度快、覆蓋范圍大、后處理功能強(qiáng)大等優(yōu)勢(shì)，對(duì)一組盆腔器官扭轉(zhuǎn)病例行多期動(dòng)態(tài)掃描，探討多排螺旋CT對(duì)盆腔器官扭轉(zhuǎn)的診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集本院2009年11月至2017年9月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的盆腔器官扭轉(zhuǎn)患者24例的臨床資料。其中乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)1例，男， 63歲；回腸扭轉(zhuǎn)伴腸壞死2例，均為男性，年齡分別1歲及71 歲；腸系膜上動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)伴小腸缺血4例，其中男3例，女1例，年齡51～63歲；卵巢黏液性囊腺瘤蒂扭轉(zhuǎn)3例，年齡43～75歲；卵巢顆粒細(xì)胞瘤蒂扭轉(zhuǎn)2例，年齡13歲、21歲；卵巢畸胎瘤蒂扭轉(zhuǎn)3例，年齡13歲、18歲及34歲；卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)5例，其中右側(cè)3例，左側(cè)2例，年齡25～75歲；輸卵管積水伴扭轉(zhuǎn)2例，年齡18歲、23歲；左側(cè)隱睪惡變伴扭轉(zhuǎn)1例， 年齡43歲；左側(cè)精索扭轉(zhuǎn)1例，50歲。所有病例主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)性腹痛、腹脹、嘔吐、腹肌緊張、肛門(mén)停止排便排氣，部分患者有低熱、出冷汗等。

1.2 檢查方法 使用PHILIPS公司Brilliance 16排CT機(jī)，管電壓120 KV，管電流200 mAS，層厚16 mm×1.75 mm，螺距0.75，重建層厚2 mm，重建間隔2 mm。5例僅做腹部平掃，19例行平掃及增強(qiáng)掃描。患者取仰臥位，身體置于檢查床中間，上肢交叉抱頭。增強(qiáng)從肘靜脈注射碘濃度300 mg/mL碘海醇或碘佛醇，根據(jù)年齡選擇適當(dāng)?shù)淖⑸渌俾?，一般患者選擇2.5 ml/s，老年人選擇3.0 ml/s，對(duì)比劑劑量則按體重標(biāo)準(zhǔn)，普通體重注射85 mL，行動(dòng)脈期(30 s)、靜脈期(60 s)及延時(shí)期(180 s)三期掃描，腸管扭轉(zhuǎn)則行全腹部增強(qiáng)，生殖器官則從髂前上棘水平以下增強(qiáng)，盆腔內(nèi)積液則適當(dāng)變換體位掃描，然后用軟組織重建法，結(jié)合橫斷面、冠狀面重組、矢狀面重組、MIP等多種后處理技術(shù)觀察，綜合分析。因?yàn)閷偌敝夭』颊?，檢查前均不作任何胃腸道準(zhǔn)備。

2 結(jié) 果

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)1例，CT表現(xiàn)為乙狀結(jié)腸轉(zhuǎn)位及“鳥(niǎo)嘴征”(見(jiàn)圖1)；回腸扭轉(zhuǎn)伴腸壞死2例，可見(jiàn)“咖啡豆征”及腸壁積氣；腸系膜上動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)伴小腸缺血4例， 可見(jiàn)“漩渦征”；卵巢黏液性囊腺瘤蒂扭轉(zhuǎn)3例，其中右側(cè)2例，左側(cè)1例，可見(jiàn)囊實(shí)性腫塊，內(nèi)見(jiàn)分隔，分隔增厚，可見(jiàn)軟組織樣蒂及囊實(shí)性“雙腫塊”，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化(見(jiàn)圖2)；囊卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)5例，囊腫密度增高，并發(fā)生位置移位，其中1例破裂出血，增強(qiáng)掃描囊壁不完整，局部見(jiàn)血性液體；右側(cè)輸卵管積水伴扭轉(zhuǎn)2例，見(jiàn)囊樣腫塊，囊壁厚，囊壁平掃呈高密度，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，邊界模糊(見(jiàn)圖3)；右側(cè)卵巢顆粒細(xì)胞瘤蒂扭轉(zhuǎn)2例，表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，實(shí)性部分平掃密度較高，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化弱(見(jiàn)圖4)；右側(cè)卵巢畸胎瘤蒂扭轉(zhuǎn)3例，可見(jiàn)近蒂部不對(duì)稱(chēng)增厚囊壁，其中1例較輕，扭轉(zhuǎn)半圈，囊壁較??；1例扭轉(zhuǎn)1圈，1例扭轉(zhuǎn)3圈半，囊壁較厚，增強(qiáng)掃描囊壁均未見(jiàn)明顯強(qiáng)化(見(jiàn)圖5)；左側(cè)隱睪惡變伴扭轉(zhuǎn)1例，可見(jiàn)橢圓形腫塊，內(nèi)見(jiàn)積氣，增強(qiáng)掃描周?chē)虱h(huán)狀強(qiáng)化，內(nèi)低密度灶無(wú)強(qiáng)化(見(jiàn)圖6)；左側(cè)精索扭轉(zhuǎn)1例，見(jiàn)左側(cè)精索增粗、模糊，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化，同側(cè)睪丸強(qiáng)化減弱。

圖1 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

圖2 左側(cè)卵巢黏液性囊腺瘤蒂扭轉(zhuǎn)

圖3 右側(cè)輸卵管積水伴扭轉(zhuǎn)

圖5 右側(cè)卵巢畸胎瘤蒂扭轉(zhuǎn)(A.右側(cè)卵巢畸胎瘤扭轉(zhuǎn)3圈半；B.右側(cè)卵巢畸胎瘤扭轉(zhuǎn)半圈)

圖6 左側(cè)隱睪惡變精原細(xì)胞瘤伴扭轉(zhuǎn)(A.盆腔見(jiàn)橢圓形腫塊；B.病理：腫瘤由圓形或卵圓形腫瘤細(xì)胞構(gòu)成)

3 討 論

盆腔是介于骨盆上下之間的區(qū)域，上中通腹腔，下口有骨盆肌和筋膜封閉。男女盆腔內(nèi)臟器官有所差別，但都以遠(yuǎn)端消化道及泌尿生殖系統(tǒng)為主。消化道以乙狀結(jié)腸及直腸為主。部分患者因乙狀結(jié)腸過(guò)長(zhǎng)而活動(dòng)系膜附著距離縮短，是發(fā)生扭轉(zhuǎn)最常見(jiàn)的原因[1-2]。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)之CT表現(xiàn)為乙狀結(jié)腸轉(zhuǎn)位，可見(jiàn)“鳥(niǎo)嘴征”、“漩渦征”征，扭轉(zhuǎn)部腸壁水腫增厚，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化減弱，可伴腹膜炎及腹腔積液；回腸扭轉(zhuǎn)屬于閉袢性腸梗阻，可見(jiàn)“咖啡豆征”，腸壁積氣提示腸壁已壞死，具有特征性，但出現(xiàn)率不高；腸系膜上動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)主要表現(xiàn)為“漩渦征”，腸系膜水腫、滲出。卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)以畸胎瘤、囊腫多見(jiàn)，囊腺瘤次之，惡性腫瘤較少，共同影像表現(xiàn)為：囊壁不同程度水腫、增厚、出血，平掃密度增高，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化減弱，嚴(yán)重者無(wú)強(qiáng)化。黏液性囊腺瘤的影像表現(xiàn)為多房囊性腫塊，內(nèi)見(jiàn)分隔，本組3例囊腺瘤扭轉(zhuǎn)均可見(jiàn)水腫增粗的“蒂”與原發(fā)腫瘤形成特征性囊實(shí)性“雙腫塊”征[3-6]，囊壁、分隔及扭轉(zhuǎn)“蒂”強(qiáng)化明顯減弱或不強(qiáng)化，“蒂”周?chē)梢?jiàn)淤血擴(kuò)張的血管，周?chē)窘M織通常水腫、滲出、模糊?；チ龀Ｒ?jiàn)鈣化、脂肪，本組3例良性囊性畸胎瘤扭轉(zhuǎn)，其中1例扭轉(zhuǎn)半圈，1例扭轉(zhuǎn)1圈，囊壁均輕度強(qiáng)化；1 例扭轉(zhuǎn)3圈半，囊壁明顯增厚，提示良性囊性畸胎瘤囊壁增厚程度與扭轉(zhuǎn)程度相關(guān)，扭轉(zhuǎn)越重囊壁越厚。增強(qiáng)掃描囊壁均未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，是否良性囊性畸胎瘤影像特征尚需更多病例樣本證實(shí)。

卵巢顆粒細(xì)胞瘤主要表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，增強(qiáng)掃描呈輕-中度強(qiáng)化，但腫瘤“蒂”部扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致腫瘤缺血壞死，內(nèi)見(jiàn)低密度區(qū)，CT表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，需要與囊腺瘤等鑒別[11-12]。腫瘤仍以實(shí)性成分為主，增強(qiáng)掃描實(shí)性組織強(qiáng)化明顯減弱可鑒別。本組卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)5例，短期復(fù)查可見(jiàn)囊腫增大，囊壁增厚，囊腔密度增高，提示出血。囊腫位置發(fā)生移位，從右側(cè)盆腔移位至左側(cè)，本例表現(xiàn)具有特征性。輸卵管積水伴扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)為囊樣腫塊，平掃囊壁見(jiàn)高密度灶，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，提示囊壁出血壞死[6-7]。本組卵巢蒂扭轉(zhuǎn)以右側(cè)多見(jiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似[8]，以良性腫瘤或腫瘤樣病變多見(jiàn)。本組右側(cè)卵巢蒂扭轉(zhuǎn)病例中，分別為良性囊性畸胎瘤3例，卵巢囊腫3例，卵巢顆粒細(xì)胞瘤2例及輸卵管積水2例，黏液性囊腺瘤1例。左側(cè)卵巢蒂扭轉(zhuǎn)4例，其中黏液性囊腺瘤2例，卵巢囊腫2例，右、左側(cè)卵巢蒂扭轉(zhuǎn)比例為11 ∶4，提示發(fā)生右側(cè)卵巢良性病變更需要注意扭轉(zhuǎn)可能。分析其原因與解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，可能由于乙狀結(jié)腸占據(jù)了盆腔左側(cè)，或由于右側(cè)的盲腸、末段回腸蠕動(dòng)較多造成[8-9]。本組卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)病年齡最小13歲，最大75歲，但仍以年輕患者多見(jiàn)，與麥慧等[8]研究結(jié)果類(lèi)似。隱睪惡變伴扭轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為盆腔橢圓形腫塊，內(nèi)見(jiàn)大量氣泡影，增強(qiáng)掃描腫瘤周?chē)瘦p度環(huán)狀強(qiáng)化，內(nèi)未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，同側(cè)精索消失，可提示隱睪。MR由于軟組織分辨率高，可作為睪丸病變重要補(bǔ)充[13]。左側(cè)精索扭轉(zhuǎn)1例，可見(jiàn)精索明顯增粗、水腫，增強(qiáng)可見(jiàn)輕度強(qiáng)化，可見(jiàn)擴(kuò)張的生殖動(dòng)、靜脈，同側(cè)睪丸強(qiáng)化減弱，與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)相符[14-15]。

綜上所述，“漩渦征”、“鳥(niǎo)嘴征”是腸扭轉(zhuǎn)的特征；卵巢扭轉(zhuǎn)以右側(cè)多見(jiàn)：水腫增厚的“蒂”與原發(fā)腫瘤形成囊實(shí)性“雙腫塊”是卵巢黏液性囊腺瘤扭轉(zhuǎn)的特征，良性囊性畸胎瘤囊壁厚薄與扭轉(zhuǎn)程度相關(guān)，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)可發(fā)生位置移位；同側(cè)精索消失是隱睪特征。多排螺旋CT對(duì)大多數(shù)盆腔器官扭轉(zhuǎn)能作出較明確診斷。

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