周聲漢 全守波 蘇亞海

(廣東省東莞市第三人民醫(yī)院麻醉科，東莞市 523326)

在臨床麻醉中，纖維支氣管鏡(纖支鏡)引導清醒氣管插管是處理困難氣道的經(jīng)典方法[1-2]。然而，清醒氣管插管會導致患者血壓升高、心率加快、嗆咳甚至心率失常等嚴重并發(fā)癥。清醒氣管插管成功的關鍵在于患者良好的配合和充分的表面麻醉。目前臨床普遍采用的口咽喉表面麻醉方法，其相關并發(fā)癥發(fā)生率高，患者的耐受性較差[3，5]。如何提高困難氣道氣管插管成功率，同時減少因氣管插管困難而引起的并發(fā)癥，是麻醉醫(yī)師較為關注的重要問題。本研究觀察超聲引導下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺技術應用于困難氣道患者清醒氣管插管的可行性和有效性，探討處理困難氣道更為安全、并發(fā)癥更少、患者更易接受的麻醉方法?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1～12月在我院住院治療并需行清醒氣管插管的全麻患者40例，男21例，女19例， 年齡18～65歲，ASA Ⅰ或Ⅱ級。其中26例行腹腔鏡膽囊切除術，14例行腹腔鏡闌尾切除術。按隨機數(shù)字表法隨機分為傳統(tǒng)的表面麻醉聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺組(傳統(tǒng)組)和超聲引導喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺組(超聲組)，每組20例。兩組患者的基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本資料的比較

1.2 麻醉方法 所有患者術前常規(guī)禁食禁水，不使用術前藥。入室平臥位后行心電監(jiān)護、面罩吸氧，開放靜脈后使用阿托品0.2 mg。所有患者均實行口咽喉表面麻醉。超聲組使用索諾聲便攜超聲機行環(huán)甲膜穿刺：定位環(huán)甲膜中線，局部皮膚浸潤后垂直進針，回吸有空氣時注入2%利多卡因2 mL，同時退針，以免損傷氣管后壁。超聲引導喉上神經(jīng)阻滯：高頻線陣探頭掃描患者甲狀軟骨和舌骨之間的甲狀舌骨膜，于甲狀舌骨膜外側探及喉上動脈，在喉上動脈周圍尋找喉上神經(jīng)，回抽無血后注射2%利多卡因2 mL，對側方案一致。

1.3 觀察指標 記錄患者麻醉前(T1)、氣管插管時(T2)、插管后(T3)各時間點的MAP、HR、SpO2情況，以及嗆咳、躁動、惡心、嘔吐的發(fā)生情況；記錄術后第一天患者對麻醉方法的滿意度：8～10分為優(yōu)，5～7分為良，1～4為差。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 麻醉指標的比較 超聲組和傳統(tǒng)組T2和T3時MAP、HR均明顯高于T1(P<0.05)；但超聲組與傳統(tǒng)組比較，T2和T3時MAP、HR明顯降低(P<0.05)。兩組各個時間點MAP、HR、SpO2變化情況見表2。

表2 兩組患者各個時間點MAP、HR和SpO2的比較

注：與傳統(tǒng)組比較，*P<0.05；與T1時間點比較，#P<0.05。

2.2 不良反應發(fā)生情況比較 與傳統(tǒng)組比較，超聲組嗆咳、惡心、嘔吐和躁動的發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生率的比較 [n(%)]

2.3 麻醉方法滿意度比較 超聲組患者的滿意度評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.161，P=0.023)。見表4。

表4 兩組患者術后第一天對麻醉方法的評價

3 討 論

目前用于困難氣道的工具包括特殊喉鏡、光棒、喉罩、特殊氣管導管及引導管芯等，但均存在一定缺陷。清醒纖支鏡引導氣管內(nèi)插管是處理困難氣道的經(jīng)典技術[5-6]，目前臨床上常采用清醒鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛來進行纖支鏡引導氣管內(nèi)插管，但可控性鎮(zhèn)靜對清醒纖支鏡插管過程非常重要。完全清醒狀態(tài)下纖支鏡引導氣管內(nèi)插管會使患者不舒適甚至難以配合；深鎮(zhèn)靜狀態(tài)則可能使患者氣道失去控制以致氧合困難甚至窒息死亡，所以麻醉深度常常很難把握。如何輕松簡便地為困難氣道患者實施這項操作，同時又能控制好氣道，保證患者安全，是麻醉醫(yī)生關注的重點。喉上神經(jīng)支配舌根、會厭及聲門裂以上喉黏膜的感覺神經(jīng)，環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)注射局麻藥可麻醉聲門下氣道黏膜，但在盲探下很難達到理想的效果[7-8]。隨著可視化技術的發(fā)展，超聲在氣道管理中的應用也漸漸興起。超聲直視下喉上神經(jīng)阻滯和環(huán)甲膜穿刺可以大大提高成功率，并且規(guī)避相關風險。超聲下定位喉上神經(jīng)的重要標志是甲狀舌骨膜，然后在甲狀舌骨膜里找到喉上動脈，基本上可以確定喉上神經(jīng)[9]。有報道[10]使用超聲引導定位環(huán)甲膜后，環(huán)甲膜穿刺的成功率由盲探的46%提高到100%。本研究結果顯示，超聲組在氣管插管時血壓的狀況以及嗆咳、惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生均明顯低于傳統(tǒng)組(P<0.05)；超聲組術后第一天，患者對麻醉方法評價的優(yōu)良率明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。提示超聲引導下的喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺技術更為有效。

綜上所述，超聲引導下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺技術比傳統(tǒng)口咽喉表面麻醉方法更適合困難氣道患者清醒氣管插管，患者的應激反應和接受度更好，并發(fā)癥更少，值得進一步的研究和應用推廣。

參 考 文 獻

[1] Levine AI,De Maria S Jr.An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult airway:where is the aspiration risk assessment?[J].Anesthesiology,2013,119(3):731-732.

[2] Barak M,Ziser A, Greenberg A,et al. Hemodynamic and catccholamine response to tracheal intubation:direct laryngoescopy compared with fiberoptic intubation[J].J Clin Anesth,2003,15(2):132-136.

[3] Cook TM,Woodall N,Harper J. Major complications of airway management in the Uk : results of Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Societh.Part2:Intensive care an Emergency Departments[J].Br J Anaesth,2011,106(5):632-642.

[5] Norris AM,Hardman JG, Asai T. A firm foundation for progress in airway management [J]. Br J Anaesth,2011,106(5):613-616.

[6] Peterson GN,Domino KB ,Caplan RA,et al. Management of the difficult airway :a closed claims analysis[J].Anesthesiology,2005,103(1):33-39.

[7] Uday S Ambi, BK Arjun,Shilpa Masur,et al. Comparison of ultrasound and anatomical landmark-guided technique for superior laryngeal nerve block to aid awake fibre-optic intubation: A prospective randomised clinical study[J]. Indian J Anaesth,2017,61(6):463-468.

[8] Kumar A, Sinha C, Kumar A,et al. Ultrasound-guided thoracolumbar interfacical plane block for spine surgery[J]. Saudi J Anaesth,2017,11(2):248-249.

[9] Barbe N,Martin P,Pascal J,et al. [Locating the ericothyroid membrane in learing phase:value of ultrasonography?][J]. Ann Fr Anaesth Reanim,2014,33(3):163-166.

[10] Stopar-Pintaric T,Vlassakov K,Azman J. The thyrohyoid membrane as a target for ultrasonography-guided block of internal branch of the superior laryngeal nerve[J]. J Clin Anaesth,2015,27(7):548-552.