黃揚(yáng)云 杜俊毅

(廣西玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，玉林市 537000)

脊髓損傷(spinal cord injuries，SCI)屬于較為常見(jiàn)的外傷性中樞神經(jīng)受損，不但會(huì)導(dǎo)致四肢癱瘓或者截癱，并可造成膀胱排尿功能障礙，即神經(jīng)源性膀胱機(jī)能失調(diào)[1]，是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥[2-3]。我國(guó)每年新增神經(jīng)源性膀胱機(jī)能失調(diào)患者約5萬(wàn)例[4]，主要表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁、殘余尿量增多等，是SCI患者晚期死亡的重要原因。因此，在患者的康復(fù)過(guò)程中，解決排尿障礙與恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能同樣重要[5]。我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，采用間歇導(dǎo)尿聯(lián)合申時(shí)隔鹽灸神闕穴治療，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對(duì)象為2016年1月至2017年12月在我科住院治療的脊髓損傷患者55例，均符合脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。將患者隨機(jī)分為觀察組(28例)和對(duì)照組(27例)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)留置導(dǎo)尿間歇導(dǎo)尿，觀察組采用間歇導(dǎo)尿聯(lián)合申時(shí)(15:00-17:00)予隔鹽灸神闕穴。兩組患者的性別、年齡、脊髓損傷類(lèi)型等一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用14號(hào)雙腔氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行無(wú)菌導(dǎo)尿術(shù)并留置導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管每2周更換1次，做好尿管護(hù)理及定時(shí)夾管。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 采用間歇導(dǎo)尿 ①首先測(cè)量簡(jiǎn)易膀胱容量-壓力測(cè)定，根據(jù)患者殘余尿量確定導(dǎo)尿次數(shù)，殘余尿量>200 mL，每日導(dǎo)尿4次；殘余尿量150～200 mL，每日導(dǎo)尿3次；殘余尿量100～150 mL，每日導(dǎo)尿2次；殘余尿量80～100 mL，每日導(dǎo)尿1次；殘余尿量<80 mL，可以停止導(dǎo)尿。②飲水計(jì)劃：控制每日飲水量在1 500～2 000 mL，最好每小時(shí)平均攝入125 mL左右，使24 h尿量控制在2 000 mL以下。③每周發(fā)放柔性管理雙向調(diào)查表，根據(jù)患者實(shí)際尿量、排尿情況、漏尿量或患者在導(dǎo)尿前用“意念法”誘導(dǎo)排尿情況等調(diào)整導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn)，結(jié)合護(hù)士對(duì)患者的觀察，不斷調(diào)整、融合患者的導(dǎo)尿時(shí)間切入點(diǎn)，達(dá)到每次導(dǎo)尿的最大有效性。

1.2.2.2 隔鹽灸 每天給予隔鹽灸神闕穴：①取穴：神闕；②時(shí)間：每天下午15:00-17:00(申時(shí))；③方法：用粗鹽(打碎后)填滿(mǎn)肚臍(神闕穴)，把生姜切成厚度0.5～0.7 cm，直徑不小于4 cm的姜片，用牙簽扎10～15個(gè)眼孔。將艾絨捏成直徑約3 cm、高約3 cm的圓錐體，置于姜片之上，再將姜片和艾絨置于填滿(mǎn)粗鹽的神闕穴上。點(diǎn)燃艾絨，待其全部燃盡，連續(xù)3～5壯，1次/d。

1.3 觀察指標(biāo) ①膀胱功能：每周觀察患者的自主排尿、膀胱內(nèi)殘余尿量以及膀胱容量等，治療2個(gè)月后比較兩組患者膀胱功能恢復(fù)的情況。②尿路感染：觀察比較兩組尿路感染發(fā)生的情況。尿路感染判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：在尿液中發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞或者白細(xì)胞>10個(gè)/高倍視野，中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)連續(xù)2次>105/mL。

1.4 療效評(píng)價(jià) 將患者膀胱功能恢復(fù)分為痊愈、顯效、有效和無(wú)效4個(gè)層次。①痊愈：能夠自動(dòng)排尿，且膀胱殘余尿量為0～50 mL；②顯效：能夠自動(dòng)排尿，膀胱殘余尿量超過(guò)正常范圍；③有效：偶爾能夠自動(dòng)排尿，膀胱殘余尿量超過(guò)正常范圍，需實(shí)施間歇導(dǎo)尿以排空膀胱殘余尿量；④無(wú)效：不能自動(dòng)排尿，要實(shí)施留置導(dǎo)尿或者膀胱造瘺。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膀胱功能比較 觀察組患者自主排尿時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，殘余尿量較對(duì)照組明顯減少，膀胱容量較對(duì)照組有所增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后膀胱功能比較 (x±s)

2.2 臨床療效及并發(fā)癥比較 觀察組治療總有效率較對(duì)照組明顯升高(χ2=5.425，P<0.05)，尿路感染發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低(χ2=6.021，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效及并發(fā)癥比較

3 討 論

2011年間歇導(dǎo)尿被國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法[8]，是目前公認(rèn)的科學(xué)的尿路管理方法[9]，能使患者擺脫留置導(dǎo)尿管，并能使膀胱周期性地?cái)U(kuò)張與排空，從而使膀胱維持近似正常的生理狀態(tài)，促使其機(jī)能的恢復(fù)。

神闕穴，又名氣舍、命蒂，首見(jiàn)于《外臺(tái)秘要》；屬任脈經(jīng)穴，與沖、督、腎、脾等經(jīng)密切聯(lián)系而統(tǒng)屬全身經(jīng)絡(luò)，有“臍通百脈”一說(shuō)。研究顯示，神闕穴正位于人體的黃金分割點(diǎn)上，認(rèn)為其有“上至泥丸，下致涌泉”的效力[10]。高樹(shù)中[11]提出“臍通五臟六腑、十二經(jīng)脈和奇經(jīng)八脈，是人體陰陽(yáng)氣化之總樞，也是調(diào)整人體整體功能的最佳作用點(diǎn)”，對(duì)臍的作用作出了高度概括。用材中生姜具有溫經(jīng)、散寒、通陽(yáng)的作用，使熱透入皮膚增加局部血液循環(huán)，舒緩括約肌，加強(qiáng)傳導(dǎo)功能，使排尿暢通。咸入腎，鹽性咸，引藥入腎。艾性溫?zé)?，入腎經(jīng)，有理氣血、通寒溫及溫經(jīng)止痛的功效，可使陰寒之邪消散，氣血調(diào)和，陽(yáng)氣得以舒展，腑氣得以通暢。

根據(jù)中醫(yī)子午流注理論，申時(shí)(15時(shí)至17時(shí))膀胱經(jīng)旺，此時(shí)段人體的血液精華較集中于膀胱，以強(qiáng)化膀胱機(jī)能，有利于泄掉小腸下注的水液及周身的“火氣”。

隔鹽隔姜灸神闕穴治療通過(guò)藥力和熱力刺激神闕穴，溫經(jīng)散寒，通陽(yáng)利尿，增強(qiáng)膀胱氣化功能，解除尿道括約肌痙攣，以利排尿[12]。有研究者[13]認(rèn)為，隔鹽灸會(huì)使臍部皮膚上的各種神經(jīng)末梢進(jìn)入活動(dòng)狀態(tài)，能促進(jìn)人體的神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)，提高免疫功能，激發(fā)抗病能力，從而改善各組織器官的功能活動(dòng)，達(dá)到治病目的。此時(shí)段實(shí)施隔鹽灸神闕穴，刺激尤甚，效果更為顯著。

間歇導(dǎo)尿聯(lián)合隔鹽灸治療脊髓損傷截癱排尿障礙患者，并對(duì)患者及護(hù)士實(shí)行柔性管理，國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)研究。但神經(jīng)源性膀胱引起的尿潴留和尿失禁在中醫(yī)學(xué)則稱(chēng)為癃閉與遺溺，統(tǒng)稱(chēng)為小便不利。中醫(yī)認(rèn)為，外傷后會(huì)引起經(jīng)脈瘀滯，影響膀胱氣化而導(dǎo)致小便不通，根據(jù)“腑以通為用”的原則，著眼于通[14]。如何提高神經(jīng)源性膀胱的治療效果，縮短康復(fù)時(shí)間，是目前需要研究解決的難題。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的自主排尿時(shí)間提前，殘余尿量明顯減少，膀胱容量明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且觀察組的治療總有效率及尿路感染發(fā)生率也均明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示間歇導(dǎo)尿聯(lián)合申時(shí)予隔鹽灸神闕穴對(duì)脊髓損傷截癱患者神經(jīng)源性膀胱功能恢復(fù)的臨床療效顯著，并可有效降低泌尿系感染的發(fā)生率。

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