吳 鵬張 璇*肖海燕唐 楠吳 彤劉國輝盛明洪況守鳳

(重慶市涪陵中心醫(yī)院，1 超聲科，2 呼吸科，3 病理科，重慶市 408010)

周圍型肺癌主要分布于肺段周圍部分或其遠端支氣管內(nèi)，臨床上常規(guī)采用纖維支氣管鏡或CT引導(dǎo)下活檢進行定性診斷。由于瘤體大多位于肺段的邊緣部分，因此纖維支氣管鏡往往不能到達病灶位置，故檢出率較低；而CT引導(dǎo)下活檢有射線輻射等不利因素，且重復(fù)性不佳。超聲造影(CEUS)作為一種可以實時動態(tài)評價臟器及腫瘤組織微血管灌注的影像技術(shù)，近年來被廣泛應(yīng)用于肺部腫瘤的診斷。我院自2013年8月至2017年2月開展實時CEUS引導(dǎo)下對肺周圍型占位病變進行穿刺活檢，并對其超聲造影特點與腫瘤組織的微血管分布關(guān)系進行分析總結(jié)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例均為我院呼吸內(nèi)科收治且經(jīng)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺段邊緣貼近胸膜的周圍型占位病變患者42例，其中男28例，女14例，年齡36～70歲，平均53.4歲。所有病例均經(jīng)CT或超聲測量腫塊大小，直徑2.0～6.2 cm，其中病灶位于右肺26例，左肺16例；胸壁或胸膜侵犯并轉(zhuǎn)移灶9例；縱隔淋巴結(jié)腫大15例；7例伴有少量胸水。所有病例術(shù)前均常規(guī)查凝血并排除穿刺禁忌證。

1.2 儀器及器械 采用東芝Aplio500型彩色多普勒超聲儀，隨機內(nèi)置程序編碼諧波造影及時間-強度曲線(time intensity curve，TIC)分析軟件，造影劑為Bracco公司聲諾維(SonoVue)。美國巴德Bard公司生產(chǎn)的活檢槍搭配18G穿刺活檢針。腫瘤病理切片微血管染色采用小鼠抗人CD34單克隆抗體。

1.3 檢查及穿刺方法 常規(guī)二維超聲觀察占位病變的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲，然后做彩色多普勒超聲了解病灶內(nèi)部及周邊血供情況。注射造影劑前切換至CHI成像模式，機械指數(shù)設(shè)定為0.06，造影劑為聲諾維(SonoVue)，25 mg干粉溶解于5 mL生理鹽水，充分振蕩靜置待用。首次診斷造影劑使用劑量：經(jīng)肘部淺靜脈快速注入2.4 mL，隨后推注5 mL生理鹽水沖管。選擇病灶受肋骨干擾最小切面，注射造影劑后連續(xù)觀察病灶持續(xù)5 min并存儲RAW格式圖像。根據(jù)以往文獻資料界定注射造影劑后<6 s增強為“肺動脈期”，≥6 s為“支氣管動脈期”[1]。造影劑進入瘤體后根據(jù)增強模式分布情況分為均勻型、不均勻型；根據(jù)肺組織進入造影劑后增強程度分為高增強、低增強和無增強。造影結(jié)束后繪制TIC曲線，根據(jù)TIC曲線記錄峰值強度，計算增強指數(shù)=(峰值強度-始增強度)/始增強度。穿刺部位與TIC曲線取樣部位一致。參照造影表現(xiàn)，設(shè)計合適的穿刺靶點及路徑(圖1～2)：①造影高增強區(qū)域；②造影低增強區(qū)域；③造影顯示滋養(yǎng)血管的區(qū)域；④涵蓋正常肺組織與造影增強改變交界的區(qū)域。不適于穿刺的區(qū)域：腫瘤組織內(nèi)無增強區(qū)域，腫瘤深面靠近肺門的位置。穿刺引導(dǎo)造影劑量1.9 mL，造影操作同前。開啟超聲造影模式后引導(dǎo)活檢針穿刺腫瘤內(nèi)預(yù)設(shè)靶點，留用0.5 mL造影劑作為穿刺過程中維持病灶顯影，一般取材2～3條，送病理進行相關(guān)化學(xué)染色檢查。7例合并少量胸水者同時抽胸水查找脫落腫瘤細(xì)胞檢查。術(shù)后囑患者平臥休息24 h，并監(jiān)測血壓、心率等生命體征；若有胸部不適，應(yīng)攝胸片檢查。

圖1 肺腺癌超聲造影及穿刺(1A：肺腺癌超聲造影，顯示為高增強改變，其內(nèi)可見無增強壞死區(qū)域；1B：肺腺癌超聲造影引導(dǎo)下穿刺增強區(qū)域，箭頭標(biāo)記為穿刺針；1C：穿刺標(biāo)本CD34染色顯示豐富的微血管。)

圖2 肺腺癌超聲造影及穿刺(2A：肺鱗癌胸壁轉(zhuǎn)移灶超聲造影，顯示為低增強改變；2B：肺鱗癌胸壁轉(zhuǎn)移灶造影引導(dǎo)下穿刺；2C：穿刺標(biāo)本CD34染色顯示稀疏分布的微血管。)

1.4 染色及分析 標(biāo)本用10%甲醛固定，送病理科做蠟包埋切片，然后做相關(guān)染色封片。微血管密度(MVD)計數(shù)方法：先在低倍鏡下(×100)觀察整個切片，選擇組織血管內(nèi)皮細(xì)胞染色最多的區(qū)域，再在高倍鏡(×200)下分別統(tǒng)計這些區(qū)域內(nèi)5個視野被染成棕色的血管數(shù)，然后再將5個視野內(nèi)微血管數(shù)的平均值作為MVD值。凡管腔大于8個紅細(xì)胞及炎癥、肉芽、壞死區(qū)和帶有較厚肌層的血管均不計入總數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗。MVD與超聲造影動態(tài)參數(shù)的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果 42例患者全部一次性取材成功，其中腺癌22例(2例為黏液腺癌)，中高分化鱗癌8例，低分化鱗癌6例(3例伴少量胸水，胸水中找到的腫瘤細(xì)胞形態(tài)與病理切片的腫瘤細(xì)胞相似)，小細(xì)胞癌6例。24例活檢確診病例行手術(shù)治療，術(shù)后標(biāo)本病理檢查與穿刺活檢標(biāo)本診斷相符，另18例周圍型肺癌不宜手術(shù)改行放療或加化療。穿刺活檢術(shù)后3例超聲發(fā)現(xiàn)局部有少許氣體溢出進入胸膜腔，后經(jīng)胸片確診，因患者無胸悶、氣緊等不適感，囑平臥休息后自行好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率7.14%(3/42)。腺癌中12例(54.55%)出現(xiàn)瘤體內(nèi)壞死區(qū)，鱗癌中9例出現(xiàn)瘤體內(nèi)壞死區(qū)(64.29%)，小細(xì)胞癌4例(66.67%)出現(xiàn)瘤體壞死區(qū)。

2.2 CEUS參數(shù)分析 超聲造影結(jié)果顯示，腺癌峰值強度、增強指數(shù)及MVD均高于鱗癌，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 腺癌、鱗癌的CEUS峰值強度、增強指數(shù)及MVD比較 (x±s)

2.3 相關(guān)性分析及增強模式比較 腺癌、鱗癌的CEUS峰值強度及強度指數(shù)與其對應(yīng)的MVD均呈正相關(guān)，腺癌：r峰值強度=0.754、r強度指數(shù)=0.736，鱗癌：r峰值強度=0.769、r強度指數(shù)=0.832(P均<0.05)。腺癌、鱗癌的增強分布模式均以不均勻增強為主，鱗癌占64.2%(9/14)，腺癌占63.6%(12/22)，小細(xì)胞癌占66.7%(4/6)。造影增強強度肺鱗癌及腺癌均以高增強為主要表現(xiàn)，鱗癌占64.2%(9/14)，腺癌占72.7%(16/22)，小細(xì)胞癌以低增強為主66.7%(4/6)。見表2。

表2 增強分布模式及增強程度情況 (n)

3 討 論

周圍型肺癌約占肺癌總數(shù)的25%，因病灶處于肺段的邊緣位置，纖維支氣管鏡受管徑的影響難以達到周圍的小支氣管內(nèi)，因此很難作出準(zhǔn)確診斷。肺腫瘤病灶主要由源于支氣管動脈的分支供血，個別有肺動脈的分支參與，腫瘤在生長過程中常因供血不足引起較高的壞死率。本研究中周圍型肺腫瘤瘤體內(nèi)出現(xiàn)壞死區(qū)域的比例較高，其中腺癌12例(54.55%)、鱗癌9例(64.29%)、小細(xì)胞癌4例(66.67%)，而且瘤體越大出現(xiàn)壞死的幾率越大。

第二代超聲造影劑聲諾維(SonoVue)可實時顯示造影劑微泡在不張的肺和腫瘤微血管內(nèi)的動態(tài)分布情況[2]，在鑒別血管內(nèi)和組織內(nèi)造影劑能力方面優(yōu)于CT，能夠?qū)ΧS及彩色多普勒超聲無法判斷的瘤體內(nèi)局部出血、壞死改變提供鑒別診斷依據(jù)。根據(jù)實時超聲造影在瘤體內(nèi)部的分布情況指導(dǎo)臨床進行準(zhǔn)確穿刺活檢，能夠減少壞死組織的影響，達到較高的取材合格率，從而滿足病理切片的需要。本組42例全部采用CEUS引導(dǎo)下穿刺活檢，取材合格率100%。國內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，肺良、惡性病變增強模式均類似于“快升慢降型”，即動脈期快速進入并達峰值強度，靜脈期緩慢退出[3]，說明這兩種增強模式無明顯差異性，且該研究發(fā)現(xiàn)肺惡性腫瘤CEUS后主要呈不均勻高增強或低增強改變的增強模式，多數(shù)病變同時存在局灶性未增強即壞死區(qū)域。本組研究病例的CEUS造影模式與增強后造影劑分布特征與國內(nèi)其他學(xué)者的研究類似，以不均勻增強及高增強為主，流入相肺動脈期造影劑迅速進入瘤體內(nèi)，并迅速達峰，流出相造影劑緩慢廓清，伴有局灶性的低增強及無增強區(qū)域，考慮與惡性腫瘤內(nèi)部存在迂曲新生血管、動靜脈瘺、血管內(nèi)血栓阻塞、組織缺血壞死有關(guān)。有文獻比較肺良、惡性病變之間達峰時間(TTP)、凈增強強度(NE)之間未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)差異[4-6]，可能是疾病不同階段以及腫瘤分化高低差異導(dǎo)致血供變化，從而影響肺良、惡性病變的增強模式改變，最終導(dǎo)致上述造影曲線參數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異?？紤]到不同患者疾病背景的差異，如是否合并肺間質(zhì)性疾病、肺動脈高壓、左心功能不全以及是否長期服用外周擴血管藥物等因素，單純分析病灶與周圍組織的TTP、NE等鑒別肺腫瘤的性質(zhì)意義不大，尤其是當(dāng)周邊肺組織不張伴有實變的情況下更如此。本組研究中我們引入了分析腫瘤微血管密度的方法，結(jié)合肺腺癌、鱗癌的增強模式、達峰強度及增強指數(shù)的差異，找出二者CEUS的鑒別特點。

Folkman于1971年提出了腫瘤生長依賴血管生成學(xué)說，并于1990年進一步完善了該學(xué)說[7]，其研究闡述了腫瘤生長與新生血管形成之間的依賴關(guān)系，使抗腫瘤新生血管形成的治療成為腫瘤綜合治療的重要手段之一。微血管密度(MVD)是公認(rèn)的評價腫瘤血管生成狀態(tài)的客觀指標(biāo)，是評價腫瘤血管生成的金標(biāo)準(zhǔn)，也是判斷肺癌抗血管生成治療效果的重要指標(biāo)[8]，但由于血管生成在腫瘤內(nèi)部與周邊分布的狀態(tài)不同，穿刺點的選擇差異可能導(dǎo)致MVD檢測誤差[9]。因此，為了減少誤差，我們在選擇MVD計數(shù)的穿刺部位時統(tǒng)一選擇高增強病灶區(qū)域進行穿刺。根據(jù)時間-強度曲線(TIC)結(jié)合病理切片的腫瘤血管計數(shù)分析表明，在同樣高增強區(qū)域取樣，肺腺癌的CEUS峰值強度及強度指數(shù)均高于肺鱗癌，提示肺腺癌的血管密度高于肺鱗癌，因而肺腺癌出現(xiàn)壞死的幾率(54.55%)低于肺腺癌(64.29%)。本組病例中周圍型肺癌的CEUS峰值強度及強度指數(shù)與其MVD呈正相關(guān)，且強度指數(shù)的相關(guān)性優(yōu)于峰值強度，這一結(jié)果與CEUS在其他器官如前列腺、肝臟、乳腺及胃腸腫瘤的研究結(jié)果一致[10-12]。伍建林等[13]報告周圍型肺癌的CT征象和CT增強幅度與其MVD有較好的相關(guān)性，但由于增強CT受射線輻射對人體損害的限制，故不能作為臨床長期隨訪監(jiān)測腫瘤MVD的手段。本研究利用免疫組織化學(xué)染色分析肺惡性腫瘤的血管密度，結(jié)果顯示肺腺癌的MVD高于鱗癌，且超聲造影峰值強度及強度指數(shù)可以較準(zhǔn)確地實時反映周圍型肺癌的血管生成狀況。但本組病例中，由于小細(xì)胞癌數(shù)量較少，故未做相關(guān)CEUS造影參數(shù)的統(tǒng)計分析。

傳統(tǒng)彩超引導(dǎo)下肺周圍型腫瘤穿刺活檢的優(yōu)勢在于能夠?qū)崟r顯示病變區(qū)的血管分布區(qū)域及血供多少，可確定標(biāo)本活檢部位，避免了盲穿，提高了穿刺的陽性率。而超聲造影引導(dǎo)下的穿刺活檢除具有以上優(yōu)點外可以進一步提高取材的精確定位，減少穿刺次數(shù)，通過對取材標(biāo)本進行MVD的對比，對照分析肺腺癌與鱗癌增強模式的差別，為后續(xù)開展腫瘤的抗血管治療的療效評估提供組織病理學(xué)的依據(jù)。

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