李英南，周鴻飛，劉　峻，張曉帆

(遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110034)

腦梗死后可遺留諸多并發(fā)癥，其中吞咽障礙就是常見并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、構音障礙等球麻痹癥候群。腦梗死引起的球麻痹多為假性球麻痹，由雙側皮質(zhì)腦干束受損引起，其造成的吞咽障礙對患者的影響較大，可導致營養(yǎng)攝入不足，或發(fā)生誤吸而引發(fā)肺部感染，若治療不及時或病情進展迅速可威脅患者生命[1]。中醫(yī)認為，本病屬“喉痹”[2]范疇，其病位在腦，由機體陰陽失調(diào)、氣血逆亂導致氣滯血瘀、風痰阻絡、腦絡痹阻、氣機閉塞，精血不能上榮清竅，使得咽喉開合失司而發(fā)。采用針灸取頸項穴位激發(fā)腦部經(jīng)氣，達到活血通絡、醒腦開竅的效果[3]。本研究分析項叢刺療法對腦梗死吞咽障礙患者經(jīng)顱多普勒檢查結果的影響，現(xiàn)具體匯報如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

將2016年3月—2017年3月在遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療的82例腦梗死吞咽障礙患者隨機分為兩組。觀察組41例，男性26例，女性15例，年齡54～78歲，平均年齡(65.3±4.7)歲，病程1～3個月；對照組41例，男性24例，女性17例，年齡52～79歲，平均年齡(66.1±5.3)歲，病程1～5個月。均符合《各類腦血管疾病診斷要點》[4]中腦梗死診斷標準，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；中醫(yī)診斷符合《中風病中醫(yī)診斷、療效評定標準》[5]，確診為假性球麻痹吞咽障礙,表現(xiàn)為吞咽困難，言語困難，發(fā)聲困難；排除其他原因引起的吞咽困難、嚴重意識障礙者。兩組年齡、性別、嚴重程度、病程等無明顯差異(P>0.05)，具有可比性[6]。

1.2　治療方法

所有患者入院后快速完善各項檢查，給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科藥物對癥治療，給予降低顱內(nèi)壓、改善血液循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)，并對有基礎疾病者給予針對性治療。在此基礎上，觀察組采用項叢刺療法，選取風池、風府、啞門、天柱、完骨、廉泉、旁廉泉、金津和玉液等穴位，輔以上肢肩髃、曲池、手三里、外關、合谷，下肢陽陵泉、陰陵泉、足三里、懸鐘、三陰交、太沖；項叢穴位取直徑3 mm、長40 mm的不銹鋼毫針，與穴位皮膚呈45°刺入33 mm左右，以100轉/min的速度捻轉15 s，使患者獲得強烈針感，留針30 min，2次/天；金津、玉液兩穴點刺放血，3天/次；體針健患側輪流針刺，得氣后留針30 min，1次/天[7]。6天為1個療程，休息1天后繼續(xù)下1個療程，兩組均治療4個療程再判定療效[8]。

1.3　療效判定標準

基本痊愈：吞咽障礙癥狀基本消失，基本恢復正常飲食、發(fā)聲及語言能力，吞咽功能評級為5級，飲水試驗Ⅰ級；顯效：吞咽障礙癥狀明顯改善，飲食、發(fā)聲及語言能力顯著增強，吞咽功能評級提高2～3級，飲水試驗提高1～2級；有效：吞咽障礙癥狀有所好轉，飲食、發(fā)聲及語言能力有所改善，吞咽功能評級提高1級，飲水試驗提高1級；無效：吞咽障礙癥狀無明顯改善，飲食、發(fā)聲及語言能力無好轉，吞咽功能評級及飲水試驗無提高[9]。

1.4　觀察指標

①采用吞咽功能評估工具(CNSAT)[10]評價吞咽功能改善情況，包括口唇運動(4分)、舌運動(4分)、喉提升(4分)、流涎(4分)、咳嗽(4分)、飲水試驗(6分)、CNSAT總分(26分)，得分越高表示癥狀越嚴重；②采用經(jīng)顱多普勒(TCD)評估患者治療前后大腦中動脈(MCA)的收縮期峰流速(Vs)和平均峰流速(Vm)變化，評價腦部血液循環(huán)改善情況。

1.5　統(tǒng)計學分析

2　結果

2.1　兩組患者臨床療效比較

見表1。觀察組治療總有效率為95.12%，明顯高于對照組的80.49%(P<0.05)。

表1　兩組患者臨床療效比較　(例)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2　兩組患者治療后吞咽功能改善情況比較

見表2。觀察組治療后口唇運動、舌運動、喉提升、流涎、咳嗽、飲水試驗和CNSAT總分等評分均明顯優(yōu)于對照組，兩組間比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

表2　兩組患者治療后吞咽功能改善情況比較(分，

2.3　兩組患者治療前后TCD檢查比較

見表3。兩組治療前大腦中動脈(MCA)的收縮期峰流速(Vs)和平均峰流速(Vm)無明顯差異(P>0.05)；觀察組治療后MCA的Vs和Vm較對照組明顯提高，兩組間有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

表3　兩組患者治療前后TCD檢查比較

3　討論

腦梗死后腦血流動力學發(fā)生改變，血液循環(huán)明顯下降，持續(xù)的缺血缺氧會加重缺血半暗帶神經(jīng)元壞死，致使諸多并發(fā)癥發(fā)生[11]。MCA是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的延續(xù)，供給腦部大多數(shù)區(qū)域，是腦部血液循環(huán)的重要途徑，其通暢與否和吞咽功能密切相關[12]。因此，臨床可采用TCD檢查MCA的血流動力學及血流生理參數(shù)，以此判斷腦部血液循環(huán)通暢程度，反映腦血管的功能性變化，對病情的預后有重要的判斷意義[13]。TCD檢測以Vs和Vm最具臨床價值，能夠客觀顯示腦血管充盈度、血流量的多少，受心血管的影響因素小[14]。

中醫(yī)針灸通過循經(jīng)取穴以及局部取穴的方法，選用項叢部穴位，均處于咽喉部神經(jīng)纖維支配區(qū)內(nèi)，包括舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)等[15]，針刺這些穴位可刺激神經(jīng)興奮，并將信號傳遞至大腦皮質(zhì)和延髓，這些興奮信號通過大腦皮質(zhì)和延髓的分析處理后傳遞至咽喉部肌群，刺激肌群功能，增強咽部肌肉強度，使吞咽功能獲得重建，同時，增強大腦皮質(zhì)對皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用[16]，促進支配吞咽神經(jīng)修復，提高舌肌和進食能力[17]。臨床研究證實，頸部腧穴通過針刺，可刺激“休克”狀態(tài)下的腦神經(jīng)細胞，使其再次覺醒，發(fā)揮神經(jīng)功能[18]，還可激活可逆的神經(jīng)元，產(chǎn)生誘發(fā)電位，重建神經(jīng)通路，恢復吞咽反射，促進吞咽功能恢復[19]。輔以體針治療可增強舒筋活絡、活血化瘀、開竅醒腦的作用，促進機體功能的恢復[20]。

本研究結果顯示，觀察組治療有效率為95.12%，明顯高于對照組的80.49%，兩組間有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；觀察組治療后口唇運動、舌運動、喉提升、流涎、咳嗽、飲水試驗和CNSAT總分等評分均明顯優(yōu)于對照組，兩組間有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；觀察組治療后MCA的Vs和Vm較對照組明顯提高，兩組間有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。提示項叢刺療法可提高咽反射和喉上抬幅度，興奮延髓吞咽中樞，增加大腦皮質(zhì)的興奮性，增強運動神經(jīng)纖維功能，促進舌咽部的隨意運動[16]；同時刺激血管擴張，改善椎-基底動脈供血，增加腦部供血供氧，促進梗死病灶周圍側支循環(huán)的建立，恢復中樞神經(jīng)功能，提高運動神經(jīng)元對延髓運動核的支配。

綜上所述，項叢刺療法對腦梗死吞咽障礙療效確切，TCD顯示MCA血流流速明顯提高，說明項叢刺療法既能增加腦血流量，又能提高神經(jīng)元活性，促進吞咽神經(jīng)反射的重建，值得在臨床推廣使用。