葛明富,王金鐸,高　曦,房功喜,王躍勝

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

老年跟痛癥是老年人常見的一種病癥,其發(fā)病年齡多于60歲以上,以女性最為多見,臨床表現(xiàn)主要是單側(cè)或雙側(cè)足跟部的劇烈疼痛，難以忍受,或腳底部酸痛有腫脹感，或劇烈的針刺感，不紅不腫，不敢著地，負(fù)重困難，甚則只能借助工具才能移步[1-2]，嚴(yán)重影響日常生活和夜晚的睡眠質(zhì)量。其發(fā)病原因多種多樣[1]。經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究，普遍認(rèn)為引起老年患者足跟痛的原因,主要由跟腱炎、跟骨滑囊炎、跟骨增生退變及脂肪墊變性、跟骨內(nèi)的靜脈壓升高等疾病引起,發(fā)病多與慢性勞損有關(guān)。

目前的一般治療方法如口服中藥或中成藥、口服鎮(zhèn)痛藥、口服非甾體抗炎藥、外用的膏藥、中藥洗液等[3]并不能從根本上改變病變的進(jìn)展程度，對(duì)疼痛的緩解效果一般，而且病情極易復(fù)發(fā)。單純的小針刀療法作為一種具有較好的閉合性的療法，能針對(duì)足跟部粘連組織進(jìn)行松解，使局部組織的動(dòng)態(tài)平衡得到較好的恢復(fù)，并且副作用小，操作簡(jiǎn)易。但是并不能解決全部的老年足跟痛的癥狀。有些學(xué)者認(rèn)為跟骨內(nèi)的瘀血阻滯和跟骨內(nèi)高壓也可以導(dǎo)致足跟痛，經(jīng)骨內(nèi)壓測(cè)量?jī)x測(cè)量跟骨內(nèi)壓，測(cè)量值為 2.67～3.25 kPa，58 例(100%)跟內(nèi)壓均大于2.67 kPa[4]。所以通過小針刀松解局部軟組織同時(shí)以小針刀對(duì)跟骨進(jìn)行穿刺鉆孔減壓可以有效降低跟骨內(nèi)壓力達(dá)到緩解癥狀的目的。故2012年6月—2016年7月采用小針刀配合跟骨減壓治療老年跟痛癥58例患者，觀察其臨床療效，治療結(jié)果報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

從本院2012年6月—2016年7月期間到我科室就診的老年跟痛癥患者中選擇110例進(jìn)行觀察研究，采用隨機(jī)數(shù)字表方法隨機(jī)分成兩組。其中治療組58例，男性18例，女性40例，年齡階段為60～75歲,足跟痛病史1～7年不等;對(duì)照組52例，男性16例，女性36例，年齡階段為61～76歲,足跟痛病史2～8年不等。其中雙側(cè)足跟痛者20例，右側(cè)足跟痛者46例，左側(cè)足跟痛者44例。參與治療的患者都有行走時(shí)疼痛難忍、負(fù)重困難，甚則只能借助它物移動(dòng)的癥狀。在所有患者之中大多數(shù)曾從事站立工作且多次采用口服及外用藥物無效。兩組在性別、年齡、病程持續(xù)時(shí)間等方面無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2　診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《足踝外科學(xué)》[5]及《臨床骨傷科學(xué)》[6]的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：①漸進(jìn)性跟骨跖側(cè)疼痛，病程較緩慢，晨起行走疼痛較重，進(jìn)一步活動(dòng)后可部分緩解，長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)后癥狀多加重;②查體時(shí)可見患足的足弓加深，患者足跟部前內(nèi)側(cè)壓痛，壓痛點(diǎn)常位于跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)及跖腱膜起點(diǎn)2～3 cm處;③X線片示約50%患者可見跟骨結(jié)節(jié)跖側(cè)有骨刺形成，B超和磁共振成像(MRI)可顯示跖腱膜的增厚和水腫。

1.3　納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡60～76歲；②病程1～8年；③符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)；④患者同意參與并接受臨床療效觀察,簽訂知情同意書。

1.4　排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡<60歲或>76歲；②不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；③合并有心、肝、腦、腎等其他內(nèi)科疾病者、凝血功能障礙者；④患有精神疾病和依從性差影響療效評(píng)價(jià)者；⑤不能按要求完成調(diào)查、中途退出不愿繼續(xù)參加者。符合以上任一條可排除試驗(yàn)病例。

2　治療方法

2.1　治療組

采用小針刀配合跟骨減壓治療。操作：囑患者采取仰臥位或側(cè)臥位(側(cè)臥位時(shí)患肢在下)，足內(nèi)側(cè)朝上，必須保持穩(wěn)定，根據(jù)患者的體征，經(jīng)查體后選取1～2個(gè)壓痛點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，以壓痛點(diǎn)為中心用碘伏棉球進(jìn)行常規(guī)消毒。每個(gè)進(jìn)針點(diǎn)以2%利多卡因4 mL、醋酸潑尼松龍3 mL和生理鹽水3 mL相混合的液體進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，等待其起效后，選用漢章牌小針刀從標(biāo)記點(diǎn)處垂直進(jìn)針，刀口方向應(yīng)符合足跟部皮膚的紋理走向，緩慢進(jìn)針，手法輕柔，使針刀沿肌纖維的方向縱向松解跟骨下4～6次，再垂直于肌纖維方向貼于骨面橫向松解4～6次，待刀下有松動(dòng)感時(shí)，稍退針，以針刀垂直于跟骨方向直刺，待有突破感后，提示跟骨骨皮質(zhì)已穿透，提插3～5次，溝通跟骨內(nèi)外，達(dá)到減低跟骨內(nèi)壓力的作用，針刀在跟骨內(nèi)盡量不擺動(dòng)，以免針刀折斷，將小針刀拔出，傷口不予縫合。用多層無菌紗布迅速按壓針孔2～3 min進(jìn)行加壓止血，包扎。一般傷口滲血不多，若敷料滲濕即行更換后加壓包扎。囑患者2～3天內(nèi)使局部保持清潔干燥，抬高患肢，且不適合飲酒與食用辛辣等刺激性的食物,避免治療部位的充血增加，充分臥床休息。不能從事體力勞動(dòng)或進(jìn)行劇烈的體育運(yùn)動(dòng)。3天后可拆除敷料。執(zhí)行小針刀的操作時(shí)應(yīng)先緩慢進(jìn)針，當(dāng)出現(xiàn)緊滯的感覺后再進(jìn)行下一步操作，這樣既能達(dá)到松解患處的目的，又不會(huì)損傷正常的局部生理結(jié)構(gòu)。

2.2　對(duì)照組

采用小針刀局部松解療法。囑患者取仰臥或側(cè)臥位，操作與治療組基本一致,選取壓痛點(diǎn)，常規(guī)消毒，局部麻醉，對(duì)壓痛點(diǎn)行松解治療，即與治療組相同選用漢章牌小針刀從標(biāo)記點(diǎn)處垂直進(jìn)針，刀口方向應(yīng)符合足跟部皮膚的紋理走向，緩慢進(jìn)針，手法輕柔，使針刀沿肌纖維方向縱向松解跟骨下4～6次，再垂直于肌纖維方向貼于骨面橫向松解4～6次，待刀下有松動(dòng)感時(shí)，退針。即行加壓包扎止血。治療后注意事項(xiàng)同治療組。

3　療效觀察

3.1　觀察指標(biāo)

3.1.1VAS疼痛評(píng)分VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0分～10分):0分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4分～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分～10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

3.1.2療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，與尼莫地平法相結(jié)合擬定，疼痛緩解百分?jǐn)?shù)=(治療前VAS評(píng)分-治療后VAS評(píng)分)/治療前VAS評(píng)分×100%。治愈：疼痛基本消失，疼痛緩解的百分?jǐn)?shù)≥95%；顯效：有輕度痛感，95%>疼痛緩解的百分?jǐn)?shù)≥70%；有效：痛感有所減輕，70%>疼痛緩解的百分?jǐn)?shù)≥30%；無效：痛感無明顯改善，疼痛緩解百分?jǐn)?shù)<30%。

3.1.3后足功能評(píng)分根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)對(duì)后足的功能進(jìn)行評(píng)分,優(yōu)等為90～100分；良好為76～89分；尚可為50～75分；差為小于50分。針對(duì)足跟部治療前后的痛感和運(yùn)動(dòng)、步伐及穩(wěn)定程度等進(jìn)行綜合性功能評(píng)估[8]。

3.2　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3　治療結(jié)果

3.3.1兩組患者治療前后VAS疼痛評(píng)分比較兩組治療前VAS疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性；兩組在治療前后及停止治療2個(gè)月后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療后及停止治療2個(gè)月后治療組VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，表明針刀配合跟骨減壓療效優(yōu)于單一小針刀局部松解。見表2。

表2　兩組患者治療前后VAS疼痛評(píng)分比較

3.3.2兩組患者療效比較兩組經(jīng)治療后，治療組總有效率為89.66%,對(duì)照組總有效率為73.08%。兩組臨床療效比較，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　兩組患者的臨床療效比較　[例(%)]

兩組患者停止治療2個(gè)月后，治療組總有效率為74.14%,對(duì)照組總有效率為57.7%。兩組臨床療效比較，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4　兩組患者停止治療2個(gè)月后的臨床療效比較[例(%)]

3.3.3兩組患者治療前后及停止治療2個(gè)月后的后足功能評(píng)分比較兩組治療前后足功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性；兩組在治療前后及停止治療2個(gè)月后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療后及停止治療2個(gè)月后治療組后足功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，表明針刀配合跟骨減壓療效優(yōu)于單一小針刀局部松解。見表5。

表5　兩組患者治療前后后足功能評(píng)分比較

4　討論

老年跟痛癥是骨科門診患者的常見疾病，其致病原因有很多,但最主要的原因是局部的軟組織損傷合并跟骨內(nèi)壓力增高及跟骨內(nèi)靜脈回流受阻。其基本特征大多表現(xiàn)為足跟部疼痛劇烈、局部壓痛明顯、行動(dòng)異常困難。在中醫(yī)學(xué)中屬于“骨痹病”的范疇，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中跟痛癥被歸類于“踵痛”的范疇內(nèi)，《諸病源候論》中記載了：“腳跟頹者,腳跟忽痛,不得著也,世俗呼為腳跟頹”?！兜は姆ā分幸灿蓄愃频挠涊d。雖然在歷代記載中的本疾病的病名不盡相同，但是在對(duì)于本病病因病機(jī)的理解上還是基本一致的，《醫(yī)宗金鑒》中記載：“此癥生于足跟，頑硬疼痛不能步履，始著地更甚，由腳跟著冷或遇風(fēng)侵襲于血脈，氣血疲滯而生成”?！吨T病源候論》也記載：“夫勞傷之人,腎氣虛損,而腎主腰腳”。所以大都認(rèn)為跟痛癥是因?yàn)楦文I虧虛，氣血不足，筋骨不能得到濡養(yǎng)，同時(shí)長(zhǎng)期的慢性勞損，風(fēng)寒侵襲，氣滯血瘀，血不榮筋所導(dǎo)致。一般的傳統(tǒng)治療手段均不能達(dá)到理想的治療效果。

小針刀療法[9]是憑借小針刀作為治療工具，臨介于手術(shù)療法與非手術(shù)療法之間，以其特有的理論(小針刀閉合性手術(shù)理論、慢性軟組織損傷動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)理論等)指導(dǎo)著我們?cè)谂R床上的實(shí)踐操作。小針刀不僅能疏通經(jīng)絡(luò)，使氣血通暢，還能松解局部軟組織，能針對(duì)該疾病的致病原因?qū)ΠY治療。

本治療方法是以小針刀松解局部軟組織，選取的針刺部位多為局部壓痛點(diǎn)(內(nèi)部包含無菌性炎癥或局部軟組織粘連)，雖不能去除骨贅，但刺破跟骨骨皮質(zhì)后，可以達(dá)到降低跟骨內(nèi)部壓力的目的，改善局部靜脈回流，隨著時(shí)間的發(fā)展，從骨皮質(zhì)的針孔內(nèi)又有新生的毛細(xì)血管逐漸長(zhǎng)入跟骨髓腔[10]內(nèi)，從而使跟骨內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)平衡得以改善，足跟部疼痛的癥狀得以緩解。其他治療老年跟痛癥的治療方法多操作繁雜，本方法系首次將小針刀及跟骨減壓相結(jié)合，可有效降低對(duì)患者的二次損傷，只需1次操作就可達(dá)到松解及跟骨減壓的效果。

小針刀配合跟骨減壓的方法治療老年跟痛癥不僅使二者聯(lián)合使用的優(yōu)勢(shì)得到充分發(fā)揮，而且操作極其簡(jiǎn)單、安全、不需要患者住院，隨治隨走，緩解病情所需要的總費(fèi)用低，極大的降低了患者就醫(yī)成本，是治療老年跟痛癥的有效療法之一。