劉歡歡，倪光夏

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023)

黃褐斑是一種皮損表現(xiàn)為淡褐色、黃褐色斑，邊界清晰,形狀不規(guī)則，多對(duì)稱(chēng)分布在額、鼻、顴部、眼眶及口唇周?chē)纳爻林约膊1]。本病好發(fā)于育齡期婦女[2]，黃褐斑皮損無(wú)自覺(jué)癥狀，本身并不會(huì)造成患者痛苦和不適，但因生于暴露部位影響容顏，而給患者的心理產(chǎn)生負(fù)面影響和社會(huì)壓力，成為嚴(yán)重影響身心健康的難治疾病。本研究運(yùn)用通調(diào)三焦針刺法配合圍刺治療女性黃褐斑，對(duì)比患者治療前后癥狀評(píng)分、精神狀況的改善情況，觀察本法對(duì)女性黃褐斑的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

患者來(lái)源為2016年10月至2017年10月江蘇省第二中醫(yī)院皮膚科及針灸科門(mén)診,符合入組標(biāo)準(zhǔn)的女性黃褐斑患者60例。依照首次就診的先后順序，根據(jù)上述隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為針刺組和藥物組，每組各30例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，組間具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2　診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《黃褐斑的臨床診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]擬定診斷標(biāo)準(zhǔn):①面部淡褐色至深褐色，界限清楚的斑片，通常對(duì)稱(chēng)分布，無(wú)炎癥表現(xiàn)及鱗屑;②無(wú)明顯自覺(jué)癥狀;③女性多發(fā)，主要發(fā)生在青春期后;④病情可有季節(jié)性，常夏重冬輕;⑤排除其他疾病(如顴部褐青色痣，Riehl黑變病及色素性光化性扁平苔蘚等)引起的色素沉著。

1.3　納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)，女性;②年齡在18周歲至50周歲之間;③自愿按療程接受治療的患者;④簽署研究知情同意書(shū)。

1.4　排除標(biāo)準(zhǔn)

①?lài)?yán)重的心腦血管、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等疾病或全身衰弱者;②妊娠、準(zhǔn)備在治療期間妊娠及哺乳患者;③前兩個(gè)月內(nèi)曾使用中西藥物及其他治療方法;④觀察前兩個(gè)月內(nèi)曾服用避孕藥及其他影響免疫、內(nèi)分泌的藥物。

1.5　終止、剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不能堅(jiān)持治療，中途退出者;②未按要求方案治療、療程中使用其它療法或藥物，無(wú)法判定療效者;③出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或其它意外情況者;④因其他原因，療程未結(jié)束退出治療。

2　治療方法

2.1　針刺組

主穴選膻中、中脘、天樞、氣海、關(guān)元、水道和歸來(lái)，加局部圍刺。

辨證分型取穴：氣滯血瘀型配太沖、期門(mén)；脾虛濕困型配陰陵泉、豐隆；肝腎陰虛型配太溪、照海。

針具：針具均采用無(wú)錫佳健醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的針灸針(許可證號(hào):蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20060095號(hào);產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào):蘇械注準(zhǔn)20152270225;產(chǎn)品技術(shù)要求編號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20152270225)。

操作方法：①充分暴露治療部位;②采用0.25 mm×40 mm毫針，進(jìn)行常規(guī)消毒，直刺10～20 mm，得氣后進(jìn)行提插捻轉(zhuǎn)，留針30 min;③局部圍刺采用0.18 mm×10 mm美容針，進(jìn)行常規(guī)消毒后在皮損部位即黃褐斑邊緣的正常皮膚處與皮膚呈大約15°進(jìn)針,針尖均向病灶中心，進(jìn)針不超過(guò)5 mm，1個(gè)斑片周?chē)罁?jù)數(shù)量與面積的多少酌情增減針數(shù)。面部圍刺不進(jìn)行提插捻轉(zhuǎn)，留針30 min。

療程：前兩周每日1次，每周5次，隨后6周隔日1次，共治療8周。

2.2　藥物組

口服維生素C片200 mg，3次/日；維生素E軟膠囊100 mg，3次/日。均選自哈藥集團(tuán)總廠(chǎng),連續(xù)服用8周。

3　療效觀察

3.1　觀察指標(biāo)

觀察并計(jì)算女性黃褐斑患者皮損評(píng)分、總積分及下降指數(shù)[1]。皮損面積評(píng)分：0為無(wú)皮損；1為皮損面積小于2 cm2；2為面積2～4 cm2；3為皮損面積大于4 cm2。皮損顏色評(píng)分：0為正常膚色；1為淡褐色；2為褐色；3為深褐色?？偡e分=面積評(píng)分+顏色評(píng)分。下降指數(shù)計(jì)算方法：下降指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分。癥狀越重的患者評(píng)分越高。于初診首日、治療結(jié)束時(shí)各記錄1次。

觀察并計(jì)算女性黃褐斑患者治療前后月經(jīng)評(píng)分。根據(jù)患者月經(jīng)情況，將周期、經(jīng)期、月經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)和痛經(jīng)癥狀的不同程度，分別予以0～4分，癥狀越重的患者評(píng)分越高。根據(jù)治療期間前后兩次月經(jīng)情況各評(píng)估1次。

采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和抑郁自評(píng)量表(SDS)[3]對(duì)患者精神狀態(tài)評(píng)分。上述量表根據(jù)每個(gè)條目癥狀分?jǐn)?shù)，累計(jì)得分?；颊叩梅衷降徒箲]抑郁可能越低，情緒狀態(tài)良好。于初診首日及治療8周時(shí)各評(píng)估1次。

3.2　療效評(píng)定

依照《黃褐斑的臨床診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]評(píng)定?；局斡喝庋垡暽呙娣e消退>90%，顏色基本消失；評(píng)分法計(jì)算，治療后下降指數(shù)≥ 0.8。 顯效：肉眼視色斑面積消退>60%，顏色明顯變淡；評(píng)分法計(jì)算，治療后下降指數(shù)≥0.5。好轉(zhuǎn)：肉眼視色斑面積消退>30%，顏色變淡；評(píng)分法計(jì)算，治療后下降指數(shù)≥0.3。無(wú)效：肉眼視色斑面積消退<30%，顏色變化不明顯；評(píng)分法計(jì)算，治療后下降指數(shù)≤0。

3.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.4　治療結(jié)果

3.4.1兩組患者治療前后皮損評(píng)分比較兩組患者治療前皮損面積和顏色評(píng)分及總積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。與治療前比較，治療后兩組皮損面積和顏色評(píng)分及總積分均較治療前降低，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明兩組治療后黃褐斑的皮損面積和顏色均有改善。治療后，針刺組黃褐斑的皮損顏色評(píng)分及總積分低于藥物組(P<0.05)，提示針刺組對(duì)女性黃褐斑患者的皮損顏色評(píng)分及總積分改善情況明顯優(yōu)于藥物組，并且面積改善無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者治療前后皮損評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05,**P<0.01；與藥物組比較，△P<0.05,△△P<0.01

3.4.2兩組患者治療前后月經(jīng)評(píng)分比較針刺組的月經(jīng)評(píng)分治療后比治療前顯著降低(P<0.01)，說(shuō)明患者月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)等癥狀得到改善，藥物組變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3　兩組患者治療前后月經(jīng)評(píng)分比較(例)

3.4.3兩組患者治療前后HAMA、HAMD、SDS評(píng)分比較針刺組的HAMA、HAMD、SDS評(píng)分治療后比治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明患者情緒癥狀得到改善，藥物組HAMA、HAMD評(píng)分治療前后變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)于SDS評(píng)分，差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。針刺組與藥物組SDS評(píng)分比較P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4　兩組患者治療前后HAMA、HAMD、SDS評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05;**P<0.01;與藥物組比較,△P<0.05

3.4.4兩組患者臨床療效比較針刺組有效率為93.3%，藥物組有效率為73.3%。兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明針刺組療效優(yōu)于藥物組。見(jiàn)表5。

表5　兩組患者臨床療效比較　(例)

注：與藥物組相比，*P<0.05

4　討論

黃褐斑屬中醫(yī)學(xué)“面塵”“黧黑斑”“肝斑”范疇，中醫(yī)認(rèn)為其與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切[4]?！吨T病源候論·婦人雜病諸候三》中提到：“面黑坯者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風(fēng)邪，皆令氣血不調(diào)，致生黑干。五臟六腑十二經(jīng)血，皆上于面。夫血之行俱榮表里，人或痰飲漬臟,或腠理受風(fēng)，致氣血不和，或澀或濁，不能榮于皮膚，故變黑黑干”。黃褐斑的斑只是標(biāo)，內(nèi)臟失衡才是本，其治療需調(diào)節(jié)臟腑氣血功能失調(diào)，以取得更好療效。三焦氣化是氣、血、津液、精生化之所，是生命之本[5]。導(dǎo)師倪光夏教授從中醫(yī)整體觀出發(fā)結(jié)合臨床實(shí)踐，提出三焦通調(diào)失司、氣血瘀滯為黃褐斑發(fā)生的基本病機(jī)，臨床應(yīng)用通調(diào)三焦針刺法，以條達(dá)全身氣機(jī)，平衡臟腑陰陽(yáng)，配合局部圍刺疏通氣血，達(dá)到祛瘀消斑的功效。正如《靈樞·九針十二原》所言：“效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見(jiàn)蒼天，針之道畢矣?！?/p>

因此本研究選穴原則為通調(diào)三焦、祛瘀消斑，主穴選膻中、中脘、天樞、氣海、關(guān)元、水道和歸來(lái)，加局部圍刺?！峨y經(jīng)》所云：“上焦者，……其治在膻中”,膻中為“上氣?！?，針刺可調(diào)節(jié)上焦宗氣宣發(fā)肅降，并在中焦運(yùn)化下，使得營(yíng)衛(wèi)之氣循行臟腑，榮養(yǎng)周身；《景岳全書(shū)》言：“水谷之海本賴(lài)先天為之主，而精血之海又必賴(lài)后天為之資?！倍须錇槲钢佳ǎ鞓幸酁槲附?jīng)腧穴，有調(diào)理氣血之功[6]，脾胃互為表里之經(jīng)，調(diào)節(jié)脾胃升降之氣即為調(diào)理人體中焦之樞，中焦亦為三焦氣機(jī)升降出入之樞紐。針刺中脘、天樞可化生營(yíng)氣“和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈中。故循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑也?！睔夂椤跋職夂！?，促進(jìn)元?dú)馍l(fā)，調(diào)氣，補(bǔ)腎之先天之氣，化生后天。關(guān)元同為下焦之穴，此穴之處陰陽(yáng)元?dú)饨粫?huì)、精氣聚集，針灸關(guān)元穴還能夠促進(jìn)血液運(yùn)行[7]，配合氣海，同調(diào)下焦培本固元。水道、歸來(lái)為胃經(jīng)穴位，位于下腹，還可治療婦科疾病，兩者可同調(diào)中、下焦，尤其對(duì)于伴隨癥狀如痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)[8]、子宮肌瘤等婦科疾患效果較佳。兼予以圍刺，強(qiáng)化刺激面部皮損局部，疏通面部氣血[9]。以上諸穴同用，通調(diào)三焦，中焦消化吸收布散水谷精微化生氣血，上焦宣發(fā)衛(wèi)氣，布散水谷精微和津液以營(yíng)養(yǎng)全身，下焦補(bǔ)腎填精，培本固原，達(dá)到調(diào)節(jié)三焦，治療臟腑，面部斑消，精神、氣血的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

本研究選擇了皮損面積、皮損顏色及總積分作為觀察黃褐斑臨床情況的指標(biāo)；同時(shí)選擇月經(jīng)癥狀評(píng)分、HAMA、HAMD、SDS評(píng)分作為觀察黃褐斑臨床相關(guān)癥狀的指標(biāo)(前者反映了月經(jīng)情況，后3項(xiàng)反映情緒情況)。因?yàn)椴±齺?lái)源均為女性黃褐斑患者，而此病伴隨月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)情況常見(jiàn)，同時(shí)此病難治愈，患者多有精神方面的兼證，針灸可以緩解焦慮、抑郁情緒[10]。根據(jù)研究結(jié)果提示，通調(diào)三焦針刺法配合圍刺降低黃褐斑的皮損積分，與藥物組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。針刺組的月經(jīng)評(píng)分及HAMA、HAMD評(píng)分，治療后比治療前顯著降低(P<0.01)，藥物組變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示：通調(diào)三焦針刺法配合圍刺不僅從形態(tài)上改善了黃褐斑的顏色及面積嚴(yán)重程度，而且可以改善月經(jīng)及精神情緒的異常狀態(tài)，體現(xiàn)了針灸整體調(diào)節(jié)、標(biāo)本兼治的優(yōu)勢(shì)[11]。