陸桃紅， 張慶芳， 朱曉麗， 袁單丹， 李 忻

（泰州市人民醫(yī)院微生物室，江蘇 泰州 225300）

嗜麥芽窄食單胞菌廣泛存在于水、土壤和動物體內(nèi)，為條件致病菌，已成為醫(yī)院感染的重要致病菌之一。據(jù)報道，隨著臨床抗菌藥物及免疫抑制劑的廣泛和大劑量應(yīng)用，該菌的分離率呈逐年上升趨勢[1]。本研究回顧性分析了2012—2016年泰州市人民醫(yī)院微生物室分離出的313株嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥性、分離率變遷情況及其感染患者的臨床特征，以期為臨床預(yù)防及治療嗜麥芽窄食單胞菌感染提供參考。

1 材料和方法

1.1 菌株來源

收集2012年1月—2016年12月從泰州市人民醫(yī)院住院及門診患者中分離出的313株嗜麥芽窄食單胞菌，不包括重復(fù)菌株?；颊吣?01例、女112例；門診患者5例，住院患者308例。

1.2 材料

試驗所用培養(yǎng)皿購自鄭州安圖公司，血培養(yǎng)瓶和Vitec 2 Compact微生物鑒定系統(tǒng)購自法國生物梅里埃公司，96NE鑒定藥物敏感性板購自珠海迪爾公司。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌（ATCC 25922）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）和大腸埃希菌（ATCC 35218），購自江蘇省臨床檢驗中心。

1.3 方法

所有樣本按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3版）[2]接種到相應(yīng)的培養(yǎng)基上，形成單個菌落后采用Vitec 2 Compact微生物鑒定系統(tǒng)GN卡進行鑒定，采用96NE鑒定藥物敏感性板進行體外藥物敏感性試驗，藥物敏感性結(jié)果以美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI ）2015年標(biāo)準(zhǔn)[3]判斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)輸入WHONET 5.6軟件進行分析，采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計，率的比較采用χ2檢驗或精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染病區(qū)分布

313株嗜麥芽窄食單胞菌所分離的病區(qū)以呼吸內(nèi)科為主，其次是重癥監(jiān)護室；30例血流感染菌株主要分離自兒科（15例）。見表1。

表1 313株嗜麥芽窄食單胞菌所分離病區(qū)的分布

2.2 感染樣本來源

313株嗜麥芽窄食單胞菌來源于呼吸道樣本最多，260例，占83.1%；其次是血液樣本，30例，占9.6%；分泌物13例，尿液5例，腹水、腦脊液、尿管、引流液、膿液各1例。

2.3 感染高危因素

2.3.1 原發(fā)基礎(chǔ)疾病 313例感染患者原發(fā)肺部基礎(chǔ)疾病、肺部感染、氣管切開214例（68.4%），神經(jīng)系統(tǒng)疾病60例（19.2%）、高血壓5 9例（1 8.8%）、惡性腫瘤4 5例（14.4%）、糖尿病42例（13.4%）、腦出血36例（11.5%）和腎臟疾病14例（4.5%）。同時患有2種及2種以上疾病的患者208例（66.4%）。

2.3.2 患者年齡分布 313例感染患者中，＞60歲者最多見，206例，占65.8%；18～60歲者89例（28.4%），＜18歲者18例（5.8%）。

2.3.3 分離前患者用藥情況 患者中使用廣譜抗菌藥物（包括第3代和第4代頭孢菌素、碳青霉烯類等抗菌藥物）者195例（62.3%），激素類藥物者106例（33.9%），免疫抑制劑者98例（31.3%）。

2.3.4 分離前侵入性操作情況 患者中留置導(dǎo)尿管者196例，深靜脈置管者162例，氣管插管者74例，氣管切開者69例，無菌腔隙置管者26例，接受外科手術(shù)者23例。

2.4 年度菌株分離率的變遷情況

2012—2016年共分離出313株嗜麥芽窄食單胞菌，各年的分離率呈逐年下降趨勢（P＜0.05），除2014年與2013年相比無差異外，其余各年份間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2012—2016年嗜麥芽窄食單胞菌的分離情況

2.5 體外藥物敏感性試驗

2.5.1 5年菌株的藥物敏感性情況 313株嗜麥芽窄食單胞菌對復(fù)方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星、米諾環(huán)素、頭孢他啶、替卡西林-克拉維酸、氯霉素的耐藥率分別為29.6%、20.4%、3.8%、68.9%、44.4%和20.9%。見表3。

表3 313株嗜麥芽窄食單胞菌對6種臨床常用抗菌藥物的敏感性 （%）

2.5.2 耐藥率的變遷情況 2013和2014年嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢他啶的耐藥率較2012年上升（P＜0.05）；各年與2012年相比嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、米諾環(huán)素的耐藥率下降（P＜0.05）；2014—2015年嗜麥芽窄食單胞菌對氯霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑和替卡西林-克拉維酸的耐藥率均低于2013年（P＜0.05）。見表4。

表4 嗜麥芽窄食單胞菌2012—2016年耐藥率的變化 [%（株）]

2.5.3 呼吸道樣本與非呼吸道樣本來源菌株的藥物敏感性 呼吸道樣本來源菌株對頭孢他啶的耐藥率高于非呼吸道樣本，而對氯霉素和米諾環(huán)素的耐藥率低于非呼吸道樣本（P＜0.05）；2種樣本來源菌株對左氧氟沙星、替卡西林-克拉維酸、復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

2.6 混合菌感染情況

313例嗜麥芽窄食單胞菌感染患者中同時感染1種或1種以上細菌者118例，以鮑曼不動桿菌（30例）、銅綠假單胞菌（34例）和肺炎克雷伯菌（10例）多見。

表5 呼吸道樣本與非呼吸道樣本來源菌株對抗菌藥物的耐藥性比較

3 討論

嗜麥芽窄食單胞菌廣泛存在于環(huán)境中，是導(dǎo)致醫(yī)院感染的重要致病菌之一，對β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類抗菌藥物及一些消毒劑表現(xiàn)出極高的耐藥性，對多種抗菌藥物特別是對碳青霉烯類抗菌藥物天然耐藥[4]，環(huán)境適應(yīng)力強，易成為定植菌，在治療中容易產(chǎn)生獲得性耐藥，給臨床治療帶來很大的挑戰(zhàn)。嗜麥芽窄食單胞菌感染多發(fā)生在免疫功能低下的老年人和嬰幼兒，以及患慢性基礎(chǔ)性疾病、住院時間長、接受激素及長期抗菌藥物治療的患者中[5-6]。有文獻報道，該菌與其他細菌有共生現(xiàn)象，如與銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌等共生[7]，本研究顯示有118例嗜麥芽窄食單胞菌感染患者同時分離到其他細菌，并以上述3種細菌為主。

本研究結(jié)果顯示，嗜麥芽窄食單胞菌感染人群多見于老年患者，65.8%（206/313）的患者年齡＞60歲；68.4%的患者有原發(fā)肺部基礎(chǔ)疾病，表明呼吸道是嗜麥芽窄食單胞菌主要定植和感染的部位，這與文獻報道[5，8-9]一致；實行各種侵入性檢查和治療的患者也是高危人群，尤以各種置管、氣管插管和氣管切開后繼發(fā)感染多見；62.3%（195/313）的患者有長期應(yīng)用抗菌藥物史。嗜麥芽窄食單胞菌感染與上述因素密切相關(guān)，這與有關(guān)文獻報道[6-7]一致。本研究結(jié)果顯示，呼吸內(nèi)科分離率為31.9%（100/313），高于重癥監(jiān)護室[18.2%（57/313）]，與有關(guān)文獻報道[10-12]不同。

隨著第3代和第4代頭孢菌素、碳青霉烯類和氨基糖苷類抗菌藥物被廣泛應(yīng)用，抗菌藥物選擇性壓力不斷增大，嗜麥芽窄食單胞菌的分離率不斷增加[1]，該菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌。本研究結(jié)果顯示，泰州市人民醫(yī)院近年來大力實施臨床規(guī)范化用藥策略，使嗜麥芽窄食單胞菌占每年臨床分離革蘭陰性桿菌的百分比逐年下降（5.3%、3.2%、3.7%、2.3%、1.5%）。臨床應(yīng)合理并規(guī)范化使用抗菌藥物，抗菌藥物的使用應(yīng)關(guān)閉或盡量縮小細菌“突變選擇窗”，應(yīng)根據(jù)體外藥物敏感性試驗結(jié)果選擇更理想的藥物，并考慮聯(lián)合用藥。聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物是治療多重耐藥菌感染、混合性細菌感染及重癥感染的有效方法[13]。

本研究結(jié)果顯示，313株嗜麥芽窄食單胞菌除對頭孢他啶的耐藥率較高外，對復(fù)方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星、米諾環(huán)素、替卡西林-克拉維酸、氯霉素均較敏感，其中對米諾環(huán)素最敏感。米諾環(huán)素是一種長效半合成四環(huán)素類抗菌藥物，其抗菌譜和抗菌原理與四環(huán)素相似，是四環(huán)素類抗菌藥物中抗菌作用最強的藥物，近年來已成為備受關(guān)注的治療嗜麥芽窄食單胞菌的藥物，內(nèi)服易吸收，藥效維持時間較長，副作用較小，與其他藥物聯(lián)合治療效果更好[14]。

除嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢他啶的耐藥率在2013和2014年上升外，該菌對氯霉素、左氧氟沙星、米諾環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑和替卡西林-克拉維酸的耐藥率均下降。本研究結(jié)果顯示，呼吸道樣本與非呼吸道樣本來源菌株的藥物敏感性結(jié)果有差異，臨床應(yīng)根據(jù)感染部位合理選用有效的抗菌藥物。

總之，由于泰州市人民醫(yī)院近年來大力實施臨床規(guī)范化用藥策略，特別是規(guī)范限制碳青霉烯類藥物的使用，使嗜麥芽窄食單胞菌的分離率逐年下降，菌株對臨床常見藥物的耐藥性亦下降，不同樣本來源菌株的藥物敏感性試驗結(jié)果有顯著性差異。實驗室要定期進行耐藥監(jiān)測，以期為臨床用藥提供參考。

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