徐昕，劉利

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 1. 附屬盛京醫(yī)院臨床流行病學(xué)教研室，沈陽(yáng) 110004； 2. 公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)教研室，沈陽(yáng) 110122）

癌癥作為一種創(chuàng)傷性應(yīng)激源，常導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 （post-traumatic stress disorder，PTSD） 相關(guān)癥狀，包括創(chuàng)傷性再體驗(yàn)、回避/麻木、警覺(jué)性增高等，損害患者的身心健康和生命質(zhì)量[1]。血液系統(tǒng)惡性腫瘤，如白血病、惡性淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤等，病情復(fù)雜、預(yù)后差異大、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，患者常伴有嚴(yán)重的PTSD癥狀[2-4]。因此，開(kāi)展血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者PTSD的相關(guān)研究具有重要意義。

D型人格 （type D personality） 指?jìng)€(gè)體同時(shí)具有高水平的消極情感和社交抑制的人格特征[5]。D型人格者比非D型人格者更容易出現(xiàn)各種PTSD癥狀[6]。社會(huì)支持對(duì)PTSD癥狀具有顯著的抑制作用[7]。D型人格者的高社會(huì)疏離感可能導(dǎo)致其領(lǐng)悟社會(huì)支持 （perceived social support，PSS） 水平的降低。這提示PSS可能是D型人格與PTSD癥狀關(guān)系中的一個(gè)中介變量[8]。此外，PTSD癥狀的發(fā)生機(jī)制具有性別差異，由于兩性不同的認(rèn)知和應(yīng)對(duì)方式等[9]。因此，本研究探討不同性別血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者D型人格、PSS與PTSD癥狀之間的關(guān)系，并驗(yàn)證PSS的中介作用，為緩解PTSD癥狀提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2013年7月至2014年4月，采用橫斷面調(diào)查方法，在某大型綜合性醫(yī)院 （三級(jí)甲等） 的血液科招募血液系統(tǒng)惡性腫瘤住院患者。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 年齡在15歲及以上者； （2） 明確診斷為血液系統(tǒng)惡性腫瘤1個(gè)月以上者； （3） 對(duì)診斷知情者； （4）意識(shí)和認(rèn)知能力正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 診斷前有其他精神或智力問(wèn)題者； （2） 同時(shí)患有其他類型癌癥者。所有參與者均為自愿，且受到匿名保護(hù)。最終，共招募合格的血液系統(tǒng)惡性腫瘤住院患者256例。獲得知情同意后，進(jìn)行自填式問(wèn)卷調(diào)查；臨床數(shù)據(jù)來(lái)源于其病歷資料?；厥沼行?wèn)卷222份，有效回收率為86.7%。其中男性患者115例，女性患者107例；疾病類型包括急性或慢性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。

1.2 方法

1.2.1 PTSD癥狀：采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表-平民版 （post-traumatic stress disorder checklist-civilian version，PCL-C） 測(cè)量[10]。PCL-C包含17個(gè)條目，分別測(cè)量創(chuàng)傷性再體驗(yàn)癥狀、回避/麻木癥狀和警覺(jué)性增高癥狀3個(gè)維度。以Likert 5級(jí)等距尺度計(jì)分，測(cè)量在過(guò)去的1個(gè)月中，應(yīng)答者受到疾病診斷和相關(guān)治療所致應(yīng)激癥狀的困擾程度，從1“從未有過(guò)”到5“非常嚴(yán)重”。量表總分取值范圍17～85分，分值越高，則PTSD癥狀越明顯；同時(shí)以總分≥38分表示患者有PTSD癥狀。本研究中，男性和女性患者PCL-C的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.93和0.94。

1.2.2 D型人格：采用DENOLLET[5]編制的14條目D型人格量表 （type-D personality scale-14，DS14） 測(cè)量。該量表中7個(gè)條目測(cè)量消極情感，另7個(gè)條目測(cè)量社交壓抑。以Likert 5級(jí)等距尺度計(jì)分，從0“很不符合”到4“很符合”，量表總分取值范圍0～56分，分值越高，則應(yīng)答者D型人格傾向越明顯；消極情感得分≥10分且社交壓抑得分≥10分者，被認(rèn)為具有D型人格特征。本研究中，男性和女性患者的DS14、消極情感和社交壓抑分量表的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.92、0.89、0.84和0.93、0.89、0.88。

1.2.3 PSS：采用多維領(lǐng)悟社會(huì)支持量表 （multidimensional scale of perceived social support，MSPSS） 評(píng)估患者主觀感知到的來(lái)源于家庭成員、朋友以及其他社會(huì)人際關(guān)系的社會(huì)支持程度[11]。MSPSS包含12個(gè)條目，以Likert 7級(jí)等距尺度計(jì)分，從1“非常不同意”到7“非常同意”，量表總分取值范圍12～84分，分值越高，則應(yīng)答者的PSS水平越高。本研究中，男性和女性患者M(jìn)SPSS的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.92和0.95。

1.2.4 一般情況：人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征包括性別、年齡（歲） 、婚姻狀況 （單身、已婚或同居） 、受教育程度（高中及以下、大專及以上） 、現(xiàn)居住地 （城市、農(nóng)村） ；臨床資料包括疾病類型 （白血病、非白血?。?、病程（月） 、病例類型 （新發(fā)者、復(fù)發(fā)或難治者、首發(fā)持續(xù)治療者） 、既往慢性病史 （如曾被診斷為高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等） 。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Epidata 3.0軟件雙份錄入數(shù)據(jù)并邏輯檢錯(cuò)。采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、單因素方差分析、Pearson相關(guān)分析及多元分層線性回歸分析，P> 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中介作用判定方法：在加入中介變量后，自變量的回歸系數(shù)降低且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則說(shuō)明中介變量具有部分中介作用；如果回歸系數(shù)降低且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則說(shuō)明中介變量具有完全中介作用。中介作用的檢驗(yàn)采用基于漸近-再抽樣策略的多元回歸分析，bootstrap樣本量為5000。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征對(duì)PTSD癥狀的影響

血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者中，男性和女性的PTSD癥狀水平分別為32.07±11.70和32.17±12.76，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且判定為有PTSD癥狀的男性和女性患者分別為29例和32例，PTSD癥狀發(fā)生率分別為25.2%和29.9%，兩者差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡、婚姻狀況、受教育程度、現(xiàn)居住地對(duì)患者的PTSD癥狀水平均無(wú)顯著影響，疾病類型、病程和既往慢性病史對(duì)患者的PTSD癥狀水平均亦無(wú)顯著影響。在男性患者中，不同病例類型患者間PTSD癥狀水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F= 3.360，P< 0.05） ，而在女性患者中的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在男性和女性患者中，D型人格者的PTSD癥狀水平均顯著高于非D型人格者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t= 4.663，5.256，均P< 0.01） ，見(jiàn)表1。

表1 不同人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征中PTSD癥狀水平的比較Tab.1 Comparison of PTSD symptoms among individuals with different demographic and clinical characteristics

2.2 D型人格、PSS與PTSD癥狀的相關(guān)性

在男性血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者中，PTSD癥狀水平與D型人格得分呈顯著的正相關(guān) （r= 0.404，P<0.01） ，與PSS呈顯著的負(fù)相關(guān) （r= -0.303，P< 0.01） ；D型人格得分與PSS呈顯著的負(fù)相關(guān) （r= -0.342，P<0.01） 。在女性患者中，PTSD癥狀水平與D型人格得分呈顯著的正相關(guān)關(guān)系 （r= 0.519，P< 0.01） ，而與PSS的相關(guān)關(guān)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （r= -0.167，P> 0.05） ；D型人格得分與PSS呈顯著的負(fù)相關(guān) （r= -0.319，P<0.01） 。見(jiàn)表2。

表2 D型人格、PSS與PTSD癥狀的相關(guān)性分析Tab.2 Correlations between type D personality and PSS，and PTSD symptoms

2.3 PTSD癥狀對(duì)D型人格、PSS的回歸分析

采用多元分層線性回歸分析分別探討男性和女性患者中D型人格和PSS對(duì)PTSD癥狀的影響，初步判定PSS在D型人格與PTSD癥狀的關(guān)系中是否具有中介作用。第1層，將控制變量 （年齡和病例類型）加入回歸模型；第2層，將D型人格得分加入回歸模型；第3層，將PSS加入回歸模型。

控制年齡和病例類型后，在男性和女性患者中D型人格對(duì)PTSD癥狀均有顯著的正向預(yù)測(cè)作用 （β=0.366，0.528，P< 0.01） ，解釋變異量分別為12.6%和24.6%。加入PSS后，在男性患者中，PSS對(duì)PTSD癥狀有顯著的負(fù)向預(yù)測(cè)作用 （β= -0.180，P< 0.05） ，解釋變異量增加了3.0%，D型人格的標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)β下降到0.304 （P< 0.01） ；而在女性患者中，PSS對(duì)PTSD癥狀無(wú)影響。這提示PSS在男性患者中D型人格與PTSD癥狀的關(guān)系中可能具有部分中介作用。見(jiàn)表3。

2.4 PSS中介作用的檢驗(yàn)

在男性患者中，漸近-再抽樣多元回歸分析結(jié)果顯示，D型人格對(duì)PSS有顯著的負(fù)向預(yù)測(cè)作用 （β=-0.330，P< 0.01） ，因此PSS在D型人格與PTSD癥狀的關(guān)系中的中介作用為0.059，其95%置信區(qū)間 （confidence interval，CI） 為0.010～0.155。PSS的中介作用占D型人格對(duì)PTSD癥狀總效應(yīng)的16.1%。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者中，PTSD癥狀的發(fā)生率為27.5%，高于GEFFEN等[2]和VARELA等[12]報(bào)告的霍奇金和非霍奇金淋巴瘤患者中13%和18%的發(fā)生率，以及程源山等[4]報(bào)告的中年急性白血病患者中21.21%的發(fā)生率；而與RODIN等[3]報(bào)告的急性白血病患者中27%的發(fā)生率接近。然而，由于目前血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者PTSD相關(guān)研究較為有限，并且研究中PTSD的測(cè)量工具和評(píng)定方法均有所差異[13]，因此在血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的PTSD癥狀發(fā)生率上尚不能形成較為一致的結(jié)論。但是，PTSD癥狀已然是該類疾病患者中一種常見(jiàn)心理健康問(wèn)題，亟待明確其發(fā)生機(jī)制，加以應(yīng)對(duì)。

人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征對(duì)PTSD癥狀均無(wú)顯著影響[13]，這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在所有血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的治療與護(hù)理過(guò)程中加強(qiáng)PTSD癥狀的識(shí)別與應(yīng)對(duì)。多元回歸分析結(jié)果表明，在男性和女性患者中，D型人格均可顯著地正向預(yù)測(cè)PTSD癥狀。D型人格者對(duì)中性和負(fù)性應(yīng)激事件都很敏感，表現(xiàn)出緊張、煩躁、憂慮和自我否定等消極情感，主觀報(bào)告的不適癥狀較多，進(jìn)而加重了PTSD癥狀[6，14]。另一方面，D型人格者在社會(huì)交往中感到緊張和不安，與他人始終保持一定的心理距離，壓抑自己的情感和行為表達(dá)。顯然，這種社交壓抑將導(dǎo)致D型人格者在遭遇創(chuàng)傷性事件時(shí)難以獲得及時(shí)、充足的社會(huì)支持，不利于創(chuàng)傷性事件及其危害的有效應(yīng)對(duì)[6]。

社會(huì)支持能夠緩解癌癥患者的心理痛苦，支持性的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)能夠幫助個(gè)體應(yīng)對(duì)各種應(yīng)激性事件，減少其身心危害[7]。血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者往往面臨著長(zhǎng)時(shí)程的治療和住院，來(lái)自各種社會(huì)關(guān)系的支持顯得尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，PSS對(duì)PTSD癥狀的緩解作用存在著性別差異。在男性患者中，PSS是一種應(yīng)對(duì)PTSD癥狀的重要資源，并且介導(dǎo)了D型人格與PTSD癥狀之間的關(guān)聯(lián)；而女性患者的PSS對(duì)其PTSD癥狀無(wú)影響。當(dāng)面對(duì)創(chuàng)傷性事件時(shí)，女性獲得的社會(huì)支持通常高于男性，由于后者會(huì)更加主動(dòng)地尋求醫(yī)療和社會(huì)幫助[15-16]。與女性相比，男性承擔(dān)著更多的社會(huì)角色和功能，由該類疾病造成的社會(huì)隔離和社會(huì)功能的喪失將對(duì)男性患者產(chǎn)生更嚴(yán)重的消極影響。因此，對(duì)男性患者而言，感知到的物質(zhì)、情感和信息等社會(huì)支持對(duì)于降低其PTSD癥狀更有價(jià)值。此外，在男性患者中，PSS是D型人格與PTSD癥狀之間關(guān)系的中介變量，即D型人格者對(duì)社會(huì)支持的領(lǐng)悟水平低，進(jìn)而導(dǎo)致其PTSD癥狀的出現(xiàn)。

因此，為有效應(yīng)對(duì)血液系統(tǒng)惡性腫瘤住院患者的PTSD癥狀，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注D型人格者，實(shí)施有針對(duì)性的心理干預(yù)；對(duì)男性患者需同時(shí)注重提高其對(duì)社會(huì)支持的感知水平。這些措施將有助于降低該類患者的PTSD癥狀水平，從而改善其生命質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

表3 D型人格、PSS與PTSD癥狀關(guān)系的多元分層線性回歸分析Tab.3 Multivariate hierarchical linear regression analyses of the associations of type D personality and PSS with PTSD symptoms

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