唐玲榮，李光

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射治療科，沈陽(yáng) 110001）

我國(guó)是食管癌高發(fā)國(guó)家之一，多數(shù)患者在確診時(shí)因生長(zhǎng)部位或病情發(fā)展已失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，多采取以放射治療（ 簡(jiǎn)稱(chēng)放療） 為主的綜合治療方式[1-2]。食管穿孔是食管癌放療中或放療后發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，本研究通過(guò)收集近年來(lái)在我院進(jìn)行放療并發(fā)穿孔的食管癌病例，分析食管穿孔相關(guān)危險(xiǎn)因素，總結(jié)臨床治療經(jīng)驗(yàn)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2012年1月至2015年12月我院收治、病理確診的食管癌患者共336例，其中22例發(fā)生食管穿孔，占6.5%。其中，男20例，女2例；年齡44～86歲，平均年齡60歲；5例為放療中穿孔，17例為放療后3～15個(gè)月穿孔，其中1例為食管癌放療后局部復(fù)發(fā)行二次放療；19例為食管氣管瘺，2例為食管縱隔瘺，1例為食管胸膜瘺。

所有穿孔均經(jīng)影像學(xué)證實(shí)：食管點(diǎn)片 （碘劑） 可見(jiàn)造影劑泄露；CT顯示食管周?chē)v隔內(nèi)可見(jiàn)氣體密度影，食管臨近縱隔或胸膜腔內(nèi)可見(jiàn)膿腔，充氣食管管腔與臨近縱隔存在氣體瘺道[3]。

T分期采用我國(guó)非手術(shù)治療食管癌分期標(biāo)準(zhǔn)[4]。近期療效評(píng)價(jià)采用1989年萬(wàn)鈞發(fā)表的食管癌放療后近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 放療方法

所有患者均采用直線(xiàn)加速器6MV-X線(xiàn)照射，行三維適形或調(diào)強(qiáng)根治性放療。

22例患者中，19例順利完成放療，1例放療至6 Gy/3f出現(xiàn)穿孔而中斷放療，2例分別照射至52 Gy/26f和54 Gy/27f自行中斷治療。放療劑量60～66 Gy/30～33f，5次/周。7例食管癌患者因年齡、體能等原因僅行單純放療，15例患者行同步或序貫化療?；煼桨赣卸辔魉惵?lián)合順鉑、5-FU聯(lián)合順鉑及單藥替吉奧化療。

1.3 隨訪

從放療開(kāi)始日起，每3個(gè)月門(mén)診或電話(huà)隨訪1次，至患者死亡或至隨訪截止時(shí)間 （2016年10月） 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用STATA12.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。率的比較用Fisher檢驗(yàn)，采用單因素logistic回歸分析穿孔相關(guān)因素。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 食管穿孔危險(xiǎn)因素分析

分析顯示T4為食管癌放療中、后穿孔的相關(guān)危險(xiǎn)因素，年齡、性別、化療、病理類(lèi)型、近期療效等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

表1 食管癌患者穿孔因素分析Tab.1 Analysis of risk factors for esophageal perforations in patients with esophageal carcinoma

2.2 食管穿孔后治療及預(yù)后分析

22例食管穿孔患者經(jīng)食管點(diǎn)片及CT證實(shí)后，首先立即禁食水，給予靜脈抗感染、腸外營(yíng)養(yǎng)維持水電解質(zhì)平衡；10例行食管內(nèi)支架植入，4例行胃管或胃空腸營(yíng)養(yǎng)管植入鼻飼飲食 （其中2例為放療中穿孔，順利完成放療，并在放療后2個(gè)月內(nèi)愈合） ，7例因高齡、重癥感染、一般狀態(tài)差等原因行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，1例食管胸膜瘺患者行食管內(nèi)支架植入及胸腔引流術(shù)。

22例食管穿孔患者隨訪時(shí)間為1.0～20.0個(gè)月，中位隨訪時(shí)間6.0個(gè)月，隨訪率100%。至隨訪截止，22例食管穿孔患者均已死亡，從穿孔至死亡的時(shí)間為0.6～6.0個(gè)月，穿孔后中位生存時(shí)間2個(gè)月。死亡原因包括大出血4例，重癥感染8例，心肺功能衰竭3例，惡液質(zhì)等其他原因7例。

3 討論

穿孔被認(rèn)為是食管癌患者最災(zāi)難性的并發(fā)癥之一，絕大多數(shù)患者在穿孔后3個(gè)月至半年內(nèi)死亡。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為白細(xì)胞升高、低熱、胸背痛、飲水嗆咳等癥狀，常伴隨感染、惡液質(zhì)等并發(fā)癥，臨床預(yù)后極差。影像學(xué)表現(xiàn)：食管點(diǎn)片 （碘劑） 可見(jiàn)造影劑泄露；CT顯示食管周?chē)v隔內(nèi)可見(jiàn)氣體，食管臨近縱隔或胸膜腔內(nèi)見(jiàn)膿腔，充氣食管與臨近縱隔存在氣體瘺道[3]。治療上，首先應(yīng)立即禁止經(jīng)口進(jìn)食，給予靜脈抗感染，啟動(dòng)靜脈營(yíng)養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡；針對(duì)穿孔的手術(shù)治療方法目前常用的有支架植入術(shù)、鼻胃管或空腸營(yíng)養(yǎng)管植入術(shù) （鼻飼飲食） 及胃造瘺等[3，5-6]。

本研究中，穿孔患者占食管癌放療患者的6.5%，與既往報(bào)道相似[3，5]。除5例放療中穿孔患者外，另有17例食管癌患者為放療后出現(xiàn)穿孔，多發(fā)生在放療后3～15個(gè)月。雖積極給予對(duì)癥治療，但穿孔至死亡的時(shí)間僅為0.6～6.0個(gè)月，72.7%的患者在穿孔后3個(gè)月內(nèi)死亡。

支架植入術(shù)能覆蓋瘺口、保持管腔通暢，是目前采用較多的食管癌穿孔治療方法，但植入支架后往往存在不適、支架滑脫，甚至大出血、再次穿孔等致命風(fēng)險(xiǎn)[5，7-8]；本研究中，有2例食管氣管瘺患者行支架術(shù)后在支架上方再次出現(xiàn)食管氣管瘺，最終因肺內(nèi)重癥感染、呼吸衰竭死亡。故在行支架植入術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格篩選合適患者，注意瘺口位置、長(zhǎng)度及支架的選擇[5]。對(duì)于放療中出現(xiàn)穿孔的食管癌患者是否繼續(xù)放療是一個(gè)艱難的決定，既往研究[9-10]結(jié)果支持穿孔的食管癌患者繼續(xù)進(jìn)行放療，認(rèn)為控制感染、在充分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持下完成放化療將有利于食管穿孔的愈合，特別是對(duì)于放療療效好的患者。本研究中，對(duì)2例放療中出現(xiàn)食管穿孔的食管癌患者給予胃管或胃空腸營(yíng)養(yǎng)管植入鼻飼飲食，順利完成放療，并在放療后2個(gè)月內(nèi)瘺口愈合。2例患者均是營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較好，發(fā)現(xiàn)穿孔及時(shí)，無(wú)明顯感染，且瘺口小 （點(diǎn)片顯示瘺口直徑為0.5 cm） 的食管癌患者。

國(guó)內(nèi)外食管癌放療穿孔的研究不多。有學(xué)者[11]推測(cè)食管癌大體分型中潰瘍型及髓質(zhì)型易穿孔，放療劑量過(guò)高 （>66 Gy） 增加穿孔風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者[3]分析認(rèn)為腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)包膜外受累、年齡等因素與穿孔相關(guān)。本研究統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，T4是食管穿孔的危險(xiǎn)因素，這與CHEN等[3]的研究結(jié)果相似。T4患者放療前腫瘤浸潤(rùn)食管全層至周?chē)M織，放療中或放療后腫瘤消退，特別是腫瘤消退速度高于正常組織修復(fù)速度時(shí)，極易形成食管瘺；而放療后腫瘤殘留，疾病進(jìn)展亦可造成食管穿孔。本研究中有5例食管穿孔為放療中穿孔，3例近期療效達(dá)完全緩解 （complete response，CR），2例為部分緩解 （partial response，PR），說(shuō)明腫瘤縮退速度快的患者易穿孔。而本研究中放療后半年內(nèi)穿孔的12例食管癌患者近期療效為無(wú)緩解 （no response，NR） ～PR，提示放療后穿孔還有一種可能的原因?yàn)榉暖熀竽[瘤未完全消失，當(dāng)疾病進(jìn)展時(shí)則極容易出現(xiàn)食管穿孔。

食管癌放療中或后穿孔的患者生存期短、預(yù)后極差，對(duì)于放療前腫瘤浸潤(rùn)全層至周?chē)M織，放療中腫瘤縮退過(guò)快，放療中或放療后出現(xiàn)低熱、胸背痛、嗆咳癥狀的患者，應(yīng)給予足夠重視，及早檢查發(fā)現(xiàn)食管穿孔，積極治療，力求提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。

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