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【摘要】在醫(yī)患糾紛不斷增多、不斷變化的今天，通過(guò)司法途徑，由法院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)確定醫(yī)方過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系，作為判決依據(jù)處理醫(yī)患糾紛，是目前這類糾紛常用的解決方式。然而，很多醫(yī)患糾紛案件中，患方對(duì)病歷的真實(shí)性存在各種質(zhì)疑，給醫(yī)學(xué)司法鑒定及法院處理案件帶來(lái)諸多困惑，依何標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定病歷存在偽造、篡改，是目前亟待解決的問(wèn)題。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療糾紛 病歷 偽造 篡改

一、以病歷作為檢材的司法鑒定現(xiàn)狀。

醫(yī)療糾紛案件，幾乎都涉及病歷，因?yàn)檫@是還原醫(yī)療過(guò)程、認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)合同履行情況的基礎(chǔ)資料。又由于病歷的基本內(nèi)容，包括客觀病歷和主觀病歷，除涉及患者知情同意權(quán)部分以外，都是由醫(yī)方單方制作和保管，本身就容易引起患方猜疑，因此在糾紛出現(xiàn)之后，雙方對(duì)病歷真實(shí)性的認(rèn)識(shí)也就大相徑庭，往往針?shù)h相對(duì)，難以形成共識(shí)，有時(shí)直接形成了僵局。筆者長(zhǎng)期從事醫(yī)患糾紛處理工作，尤其是作為執(zhí)業(yè)律師代理醫(yī)療糾紛訴訟，參與辦理了大量此類案件的處理，對(duì)于由此引起的醫(yī)患糾紛困局，感觸頗深。

在2010年侵權(quán)責(zé)任法實(shí)施之前，病歷爭(zhēng)議也不少見(jiàn)，但未如之后那么集中與難纏。一是因?yàn)?004年最高法院民事證據(jù)規(guī)則規(guī)定了舉證責(zé)任倒置，醫(yī)療糾紛尤其是醫(yī)療訴訟均采取醫(yī)方申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定方式，醫(yī)方有啟動(dòng)鑒定主動(dòng)權(quán)，在醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定模式下，較少質(zhì)疑病歷真?zhèn)螁?wèn)題，尤其是對(duì)病歷是否存在偽造篡改隱匿情形，專家們也采取嚴(yán)格主義，極少實(shí)際認(rèn)定病歷瑕疵責(zé)任。二是因?yàn)楫?dāng)時(shí)普遍適用的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》并未提出推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任，沒(méi)有吊起大家對(duì)病歷質(zhì)疑的胃口。

但到了2010年，《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》生效了，第58條明確規(guī)定了三種醫(yī)療機(jī)構(gòu)推定過(guò)錯(cuò)的情形，偽造、篡改、銷(xiāo)毀、隱匿病歷資料不僅赫然在列，而且占了兩條。在患方的意識(shí)里，既然推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)了，那就是全責(zé)，所有損失均由醫(yī)方承擔(dān)，所以最有利的訴訟策略就是質(zhì)疑病歷真實(shí)性，只要抓住其有偽造篡改情形，那就萬(wàn)事大吉。這不僅是患方的誤解，而且《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條的立法技術(shù)本身也容易引起實(shí)際適用的混亂。其完整條款是：

患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。

何為“因下列情形之一”？偽造篡改銷(xiāo)毀病歷資料能引起患者損害嗎？這似乎存在語(yǔ)法錯(cuò)誤。推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)，是完全責(zé)任還是部分責(zé)任？患者本身疾病因素是否還要擔(dān)責(zé)？均沒(méi)有任何指引，這在實(shí)踐中引起了極大混亂。雖然有了偽造篡改病歷的法定責(zé)任條款，卻沒(méi)有如何認(rèn)定的法律指引，也幾乎沒(méi)有能夠鑒定是否存在此種情形的鑒定機(jī)構(gòu)。筆者在北京某司法鑒定中心公示欄中曾看到過(guò)其有鑒定偽造篡改病歷的業(yè)務(wù)范圍，但實(shí)際上幾乎沒(méi)有任何一個(gè)機(jī)構(gòu)能夠真正展開(kāi)這種業(yè)務(wù)，為什么會(huì)如此也許只有現(xiàn)實(shí)社會(huì)環(huán)境能夠解釋，因?yàn)檫@種鑒定肯定是一個(gè)燙手山芋，誰(shuí)都不愿意貿(mào)然嘗試。

如果患方認(rèn)為病歷是不真實(shí)的，有偽造篡改嫌疑，那么正常醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定程序就進(jìn)行不下去，因?yàn)橹袊?guó)目前的鑒定模式是當(dāng)事人申請(qǐng)（現(xiàn)在一般是原告），法院委托，司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，后者只鑒定對(duì)病歷材料無(wú)爭(zhēng)議的案件，任何一方對(duì)鑒定材料也就是病歷不認(rèn)可、有異議，就拒絕受理鑒定。如此，鑒定只能被退回，案件或者擱置，或者法院在無(wú)鑒定情況下根據(jù)自己的認(rèn)識(shí)判案，結(jié)果只能是雙方產(chǎn)生更大的爭(zhēng)議。

2017年4月1日，《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》開(kāi)始施行，該規(guī)范規(guī)定了電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等基本規(guī)范，規(guī)定了電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對(duì)操作人員進(jìn)行身份識(shí)別，并保存歷次操作印痕，標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息，可查詢、可追溯。該規(guī)范施行之后，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)實(shí)行了電子病歷管理的醫(yī)患糾紛中，患方開(kāi)始對(duì)電子病歷形成時(shí)間、修改痕跡等事項(xiàng)申請(qǐng)司法鑒定，通過(guò)電子數(shù)據(jù)鑒定，從一定程度上改善了病歷修改事實(shí)的認(rèn)定難度，但是由于電子病歷管理軟件的版本、形式不盡相同，常常不能達(dá)到預(yù)期目的，如：僅有修改時(shí)間、次數(shù)，沒(méi)有修改內(nèi)容的完好復(fù)原，能否直接認(rèn)定為這種修改行為就是偽造、篡改，仍然是難以解決的問(wèn)題。其次，目前仍有不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未啟用電子病歷管理，電子病歷鑒定便無(wú)法進(jìn)行，希冀通過(guò)電子病歷鑒定解決病歷篡改問(wèn)題仍存在現(xiàn)實(shí)困難。

二、最高法院民事審判會(huì)議紀(jì)要提供的指引。

2011年，最高人民法院發(fā)布了《全國(guó)民事審判工作會(huì)議紀(jì)要》（法辦[2011]442號(hào)），其中第六條第二項(xiàng)專門(mén)針對(duì)醫(yī)療損害賠償糾紛案件規(guī)定了兩方面內(nèi)容。第一，將舉證責(zé)任倒置改變?yōu)橛苫挤匠醪脚e證：患方應(yīng)證明與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在醫(yī)療關(guān)系及受損害的事實(shí)，并提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的初步證據(jù)。醫(yī)方僅對(duì)主張患方不配合診療、搶救診療、限于當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平難以診療從而否定賠償責(zé)任承擔(dān)舉證責(zé)任。第二，對(duì)偽造篡改病歷的認(rèn)定以及法律責(zé)任作出了一般性規(guī)定，這里體現(xiàn)了最高司法機(jī)關(guān)的裁判思路。2015年最高人民法院第八次民事商事審判工作《會(huì)議紀(jì)要》第（三）條第20項(xiàng)則是完全重復(fù)了上一次會(huì)議紀(jì)要的相同內(nèi)容，既是對(duì)過(guò)去思路的堅(jiān)持，也證明尚無(wú)更進(jìn)一步的發(fā)展，也就是還沒(méi)有更明確可行的道路可走。該《會(huì)議紀(jì)要》對(duì)偽造篡改病歷規(guī)定的主要內(nèi)容是：對(duì)當(dāng)事人所舉證據(jù)材料，應(yīng)根據(jù)法律、法規(guī)及司法解釋的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行綜合審查。因當(dāng)事人采取偽造、篡改、涂改等方式改變病歷資料內(nèi)容，或者遺失、銷(xiāo)毀、搶奪病歷，致使醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)無(wú)法認(rèn)定的，改變或者遺失、銷(xiāo)毀、搶奪病歷資料一方當(dāng)事人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果；制作方對(duì)病歷資料內(nèi)容存在的明顯矛盾或錯(cuò)誤不能作出合理解釋的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果；病歷僅存在錯(cuò)別字、未按病歷規(guī)范格式書(shū)寫(xiě)等形式瑕疵的，不影響對(duì)病歷資料真實(shí)性的認(rèn)定。

這里值得注意的是：第一，勾勒出了基本定義，或者是其基本要素。什么是偽造篡改病歷呢？除了病歷資料被部分偽造篡改涂改這一外在事實(shí)以外，尚需有病歷功能喪失這一結(jié)果要素成立方可認(rèn)定。病歷功能主要是證明功能，是原始證據(jù)的客觀反映功能。其證明功能主要體現(xiàn)在兩方面：一方面是醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系，一方面是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否有過(guò)錯(cuò)。只要且只有這兩個(gè)方面任一方面證明功能喪失，則侵權(quán)責(zé)任法意義上可以推定醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的病歷資料偽造篡改等成立；否則只是一般性的病歷不當(dāng)或違法行為，不能推定醫(yī)方過(guò)錯(cuò)，仍然要通過(guò)鑒定或法官認(rèn)定程序確定醫(yī)方是否存在過(guò)錯(cuò)及其程度。

在現(xiàn)實(shí)生活中，厚厚的病歷，由若干人經(jīng)手制作，文字、業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊，如果在制作過(guò)程中出現(xiàn)了一些涂改，或者出現(xiàn)了一些明顯錯(cuò)誤，或者事后摻人進(jìn)去的一些材料，那么就認(rèn)定該病歷資料是偽造、篡改，似乎有失公平。《會(huì)議紀(jì)要》對(duì)病歷功能喪失的實(shí)質(zhì)性要件的規(guī)定，限定了法律意義上的偽造篡改病歷的內(nèi)涵，這對(duì)解決司法實(shí)踐中的混亂具有重要意義。

第二、制作方對(duì)病歷資料內(nèi)容存在的明顯矛盾或錯(cuò)誤不能做出合理解釋的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利法律后果。

此條規(guī)定有兩層含義。

1、病歷資料存在的明顯矛盾或錯(cuò)誤可以定性為偽造篡改病歷。因?yàn)?，要想找出一個(gè)病歷資料是否偽造篡改的證據(jù)，有時(shí)是極為困難的，但是，客觀上偽造篡改病歷而導(dǎo)致無(wú)法自圓其說(shuō)的則是可以測(cè)度證明和認(rèn)定的。

2、“承擔(dān)相應(yīng)的不利后果”，具有較為寬松的適用范圍。既可以是全責(zé)，也可以是部分責(zé)任推定，改變了對(duì)于偽造篡改病歷過(guò)于嚴(yán)苛的規(guī)定，以適用于各種不同的情況。

3、病歷僅存在錯(cuò)別字、未按病歷規(guī)范格式書(shū)寫(xiě)等形式瑕疵的，不影響對(duì)病歷資料真實(shí)性的認(rèn)定。

本條從反面規(guī)定了偽造篡改定義，也就是在什么情況下明確不能認(rèn)定為偽造篡改。這本來(lái)是淺顯的道理，但鑒于對(duì)偽造篡改病歷眾說(shuō)紛紜，對(duì)于形式瑕疵病歷簡(jiǎn)單認(rèn)定為偽造篡改現(xiàn)實(shí)中大量存在，有些法律人也認(rèn)可這種認(rèn)定方式，理由是威懾嚇阻不規(guī)范病歷制作行為，最高人民法院對(duì)此予以進(jìn)一步明確有現(xiàn)實(shí)意義。

三、偽造篡改病歷認(rèn)定是專業(yè)性很高的工作，需要專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定。

盡管有了上述基本認(rèn)定指引，也只能說(shuō)有了基本的框架，具體如何認(rèn)定仍然存在大量空白地帶。尤其是對(duì)于法官律師和患方來(lái)講，對(duì)于專業(yè)醫(yī)療知識(shí)不具備完整認(rèn)識(shí)掌握的能力，案件中出現(xiàn)的病歷瑕疵在多大程度上影響責(zé)任認(rèn)定，多大程度上泯滅了醫(yī)療過(guò)程中的客觀性，都不是外行所能辨析確定，因此，最重要的是要建設(shè)司法鑒定機(jī)構(gòu)瑕疵病歷鑒定能力，引導(dǎo)他們展開(kāi)此項(xiàng)業(yè)務(wù)，使病歷瑕疵鑒定成為定紛止?fàn)幍挠行緩胶妥C據(jù)來(lái)源。此外，最高人民法院第八次民事商事審判工作《會(huì)議紀(jì)要》仍然有很多實(shí)際問(wèn)題沒(méi)有解決，需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，抓緊出臺(tái)相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條.

[2]最高人民法院《全國(guó)民事審判工作會(huì)議紀(jì)要》（法辦【2011】442號(hào)）第六條.

[3]最高人民法院第八次民事商事審判工作《會(huì)議紀(jì)要》第（三）條第20項(xiàng).