曾耀有

摘要：文章通過對公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制現(xiàn)狀的分析，以醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)為契機，以建促改，進而探索醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制體系的構(gòu)建，設(shè)計風險管控評估體系，充分發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部控制的作用，對不斷推進醫(yī)院改革與發(fā)展，提高醫(yī)院經(jīng)營管理水平、減少經(jīng)營風險，確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展和實現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略目標均具有重要的意義。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；內(nèi)部財務(wù)控制；風險評估體系

公立醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制是公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的重要組成部分，是醫(yī)院依照法律和各項財經(jīng)政策、規(guī)章制度，通過制定一系列內(nèi)部政策與程序，對各部門的經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動以及財務(wù)工作本身所實行的經(jīng)濟監(jiān)督、協(xié)調(diào)、控制?？茖W(xué)的財務(wù)內(nèi)部控制體系和客觀的風險評估，使醫(yī)院在規(guī)范會計行為，保證會計資料真實、完整，做好風險管控、降低經(jīng)營風險，及時防止、發(fā)現(xiàn)和糾正錯誤與舞弊等方面起到重要作用。同時為醫(yī)院合理配置資源、統(tǒng)籌安排資金、降低成本、提高經(jīng)濟效益提供合理保證。

一、醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制現(xiàn)狀

（一）內(nèi)部財務(wù)控制得不到管理層的足夠重視

由于醫(yī)院公益性性質(zhì)、醫(yī)患關(guān)系日益緊張以及醫(yī)院管理層認識程度等原因，加之未設(shè)立總會計師的醫(yī)院財務(wù)部門極少能列入醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子，醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制一直沒能引起管理者足夠的關(guān)心和重視。公立醫(yī)院管理者大多為臨床專家出身，對醫(yī)院的管理比較側(cè)重于醫(yī)療業(yè)務(wù)和醫(yī)療技術(shù)水平，相比而言，對醫(yī)院經(jīng)濟運營管理重視度不足，缺乏嚴格的管理制度和科學(xué)系統(tǒng)的管理方法。對醫(yī)院的發(fā)展只關(guān)心業(yè)務(wù)收入、醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等，致使內(nèi)部財務(wù)控制制度缺失，或僅僅停留在紙上，失去人人負責、相互制約、識別風險的作用，嚴重影響了醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度的建立、完善和有效實施[1]。

（二）預(yù)算制定缺乏全面性、科學(xué)性，預(yù)算控制流于形式

預(yù)算的核心是對資源的合理配置。醫(yī)院的預(yù)算控制工作是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，是內(nèi)部控制的一個重要方面，涉及醫(yī)院各部門及全部經(jīng)濟活動，同時也是健全醫(yī)院內(nèi)部控制機制、規(guī)范財務(wù)管理的重要手段。醫(yī)院預(yù)算的全面性首先體現(xiàn)內(nèi)容的全面性，應(yīng)涵蓋財務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算和運營預(yù)算；其次是參與預(yù)算的部門和人員的全面性；第三是預(yù)算過程的全面性。目前多數(shù)醫(yī)院預(yù)算內(nèi)容僅限于財務(wù)預(yù)算，仍停留在“基數(shù)+增長”模式；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層認為預(yù)算是財務(wù)部門的事，而且各部門也沒有很好地配合；預(yù)算的編制只是為了完成預(yù)算工作而編制預(yù)算，重預(yù)算輕執(zhí)行和分析，與實際工作脫離。由于缺乏事前、事中和事后監(jiān)督，使得醫(yī)院預(yù)算管理及控制流于形式，走走過場，更談不上產(chǎn)生理想效益。

（三）缺乏系統(tǒng)的風險評估體系

風險評估是醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院也是經(jīng)濟實體，醫(yī)院的經(jīng)濟活動同樣面臨著內(nèi)部和外部的各種風險，包括外部市場風險、醫(yī)保風險、醫(yī)改政策風險；內(nèi)部的財務(wù)風險、診療風險、經(jīng)營風險、服務(wù)風險等。長期以來，由于公立醫(yī)院作為傳統(tǒng)的事業(yè)單位，在現(xiàn)代化治理和精細化管理方面的水平與企業(yè)相比存在較大差距，醫(yī)院在其經(jīng)濟活動過程中對風險識別、防范、分析和應(yīng)對措施也沒有企業(yè)靈敏和靈活，缺乏系統(tǒng)的風險評估體系。因此，只有對經(jīng)濟活動中存在的風險進行全面、客觀和系統(tǒng)的分析，才能實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

（四）控制活動不夠健全有效，內(nèi)部財務(wù)控制制度缺乏執(zhí)行力

控制活動是醫(yī)院內(nèi)部控制的重要內(nèi)容，貫穿于醫(yī)院經(jīng)濟活動的所有環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)在業(yè)務(wù)流程、管理制度、職位說明和職責管理的落實過程中。有的單位雖然建立了一些內(nèi)部財務(wù)控制制度，但沒有抓住“以預(yù)算為主線、資金管控為核心”的控制主線，內(nèi)控制衡機制不完善，缺乏操作性，使內(nèi)控制度的執(zhí)行者缺乏責任感；內(nèi)控制度的執(zhí)行不能持之以恒的推進，使制度沒有真正落到實處；或者內(nèi)控制度執(zhí)行過程過多強調(diào)靈活性，缺乏應(yīng)有的嚴肅性；最終結(jié)果是醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控制度只是“掛在墻上的制度”，形同虛設(shè)，導(dǎo)致醫(yī)院控制活動無效或失效。

二、構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制體系

根據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》要求，醫(yī)院應(yīng)成立內(nèi)部控制建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，并設(shè)立內(nèi)控管理辦公室，可委托第三方進行內(nèi)部控制建設(shè)，從醫(yī)院層面和業(yè)務(wù)層面對醫(yī)院內(nèi)部控制各業(yè)務(wù)進行流程圖設(shè)計、控制目標（業(yè)務(wù)控制矩陣）、權(quán)利運行圖設(shè)計、不相容崗位分離、評價與考核等，以建促改，從而形成本單位的內(nèi)部控制體系。

醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控是醫(yī)院內(nèi)部控制體系的一個重要組成部分，必須在醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦公室的統(tǒng)一管理下開展工作，財務(wù)內(nèi)控必須以全面的預(yù)算管理為導(dǎo)向建立完善的內(nèi)控制度、明確的職位說明和崗位職責、可操作性強的風險控制和評價體系，才能穩(wěn)步推進財務(wù)內(nèi)控工作并發(fā)揮實效。

（一）以全面的預(yù)算管理為導(dǎo)向建立完善的內(nèi)控制度

全面預(yù)算管理是指利用預(yù)算對醫(yī)院內(nèi)部各部門的各種財務(wù)及非財務(wù)資源進行分配、考核、控制，以便有效地組織和協(xié)調(diào)的各種經(jīng)濟活動，完成既定的經(jīng)營目標，是醫(yī)院進行資源優(yōu)化配置、實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略管理目標的有效管理方法和支撐工具，并服務(wù)于醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和發(fā)展目標。全面預(yù)算管理委員會作為醫(yī)院及下設(shè)機構(gòu)預(yù)算管理的決策機構(gòu)，實行集體決策制度，預(yù)算管理委員會以院長辦公會議形式，按民主集中制原則集體研究決定重大經(jīng)費預(yù)算事項。

科學(xué)縝密的全面預(yù)算制度是開展醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控的基礎(chǔ)，醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控工作必須緊緊圍繞“以預(yù)算為主線、資金管控為核心”的控制主線，堅持內(nèi)容全面，全員參與，全過程執(zhí)行并進行分析、評價、調(diào)整和考核，建立以授權(quán)管理制度為核心的財務(wù)控制組織制度，貫穿于醫(yī)院經(jīng)濟活動的財務(wù)管理工作中。根據(jù)醫(yī)院經(jīng)濟活動各環(huán)節(jié)的特點進行分類，制定相應(yīng)的控制制度，包括預(yù)算控制、收入控制、支出控制、貨幣資金控制、藥品及庫存物資控制、固定資產(chǎn)控制、工程項目控制、債權(quán)和債務(wù)控制、財務(wù)電子信息化控制等制度和規(guī)定[2]。

（二）醫(yī)院財務(wù)職位說明與職責管理

編制醫(yī)院財務(wù)崗位說明是醫(yī)院實現(xiàn)目標管理的重要途徑，是醫(yī)院對財務(wù)部門所設(shè)的職位的各種要求進行說明的文件，與醫(yī)院員工的管理、薪酬體系的建設(shè)、績效考核都有十分密切的關(guān)系。同時制定規(guī)范的崗位職責，將職責、任務(wù)以及工作標準細化到崗位，使每位工作人員都知道自己改做什么事，承擔什么責任，可以減少工作中的推諉現(xiàn)象，從而發(fā)揮醫(yī)院各項工作的整體效能?？茖W(xué)健全的職責管理在現(xiàn)代醫(yī)院管理過程中起著協(xié)調(diào)、執(zhí)行、指示的重要作用；清晰而明確的崗位職責、人員素質(zhì)標準，是指引醫(yī)院航行的燈塔；健全而完善的工作體制是醫(yī)院取得輝煌業(yè)績的保證[3]。

（三）建立系統(tǒng)的風險評估體系

通過對職位說明和職責管理，分析各崗位風險點的表現(xiàn)、判斷崗位風險等級，進而有針對性地采取相應(yīng)防控措施。對醫(yī)院經(jīng)濟運行過程各環(huán)節(jié)的風險分析，包括行為風險分析、風險后果評估，查找風險控制關(guān)鍵點，制定具體的風險防控措施。進而設(shè)計財務(wù)內(nèi)控評價指標和財務(wù)內(nèi)控審計底稿，對醫(yī)院經(jīng)濟運行情況進行風險評估，形成財務(wù)內(nèi)部評估報告，及時反饋給領(lǐng)導(dǎo)層，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供科學(xué)依據(jù)。

1.財務(wù)內(nèi)控評價指標設(shè)計

首先設(shè)定風險評估目標，由于各項經(jīng)濟活動各有特點，所以各項經(jīng)濟活動的控制目標也 各有側(cè)重。根據(jù)COSO內(nèi)控八要素，即控制環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通、監(jiān)督活動、風險偏好、風險容忍度、風險組合觀。醫(yī)院在實現(xiàn)戰(zhàn)略發(fā)展目標的不同階段，設(shè)計財務(wù)內(nèi)控評價指標，對醫(yī)院經(jīng)濟活動進行實時監(jiān)控，醫(yī)院發(fā)展方向得到及時的“糾偏扶正”，促進醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。根據(jù)可操作性原則，財務(wù)內(nèi)控評價指標通常以“自查表格”形式進行設(shè)計，根據(jù)科室、崗位、循環(huán)環(huán)節(jié)確定自查項目，包括是否遵守相關(guān)政策制度、風險管控點表述、項目性質(zhì)的判定、風險容忍度等。增強財務(wù)內(nèi)控評價具有較強的可操作性，評價結(jié)果直觀、真實，有利于進一步采取相應(yīng)的有效管控措施。

2.財務(wù)內(nèi)控審計底稿設(shè)計

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》（衛(wèi)生部衛(wèi)規(guī)財字[2006]227號）要求，根據(jù)風險評估目標的設(shè)定，結(jié)合醫(yī)院實際設(shè)計醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控審計底稿，按照業(yè)務(wù)的分類，分別對預(yù)算、貨幣資金、收入、支出、固定資產(chǎn)、庫存物資、工程項目、債權(quán)與債務(wù)等業(yè)務(wù)，根據(jù)各項業(yè)務(wù)開展的過程及歸屬流程，分別設(shè)計內(nèi)部審計底稿，內(nèi)容包括各類業(yè)務(wù)本身循環(huán)所涉及的相關(guān)會計科目及賬戶、確定審計目標、制定精細化的審計流程（核心內(nèi)容）、重要事項說明、審計結(jié)論等，為醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部評估報告提供有力依據(jù)。

3.財務(wù)內(nèi)控評估報告及反饋機制

風險識別。風險評估就是分析和辨認實現(xiàn)鎖定目標可能發(fā)生的風險，它是提高內(nèi)部控制效果和效率的關(guān)鍵。跟企業(yè)一樣，醫(yī)院的經(jīng)濟活動都面臨來自內(nèi)部和外部的不同風險，這些風險都必須加以識別，是對單位面臨的各種不確定因素進行梳理、匯總，進而形成風險點清單。主要包括內(nèi)部風險和外部風險，內(nèi)部風險主要包括高層管理人員、體制機制、技術(shù)創(chuàng)新、財務(wù)狀況、安全環(huán)保等方面的風險；外部風險主要包括法律、宏觀政策、社會、科技、自然環(huán)境等方面的風險。

風險分析。在風險識別的基礎(chǔ)上，運用定量和定性方法進一步分析發(fā)生風險的可能性和對單位目標實現(xiàn)的影響程度，以便為制定風險應(yīng)對策略、選擇應(yīng)對措施提供依據(jù)。

風險應(yīng)對。在風險分析的基礎(chǔ)上，針對單位所存在的風險，提出各種解決方案，包括預(yù)算控制，不相容崗位相互分離，內(nèi)部授權(quán)審批控制，各項業(yè)務(wù)的歸口管理明確責任，財產(chǎn)保護控制，會計控制，信息內(nèi)部公開等。經(jīng)過分析論證與評價從中選擇最優(yōu)方案予以實施的過程。

風險反饋。通過醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控審計結(jié)論，對醫(yī)院經(jīng)濟運營情況及風險控制做出客觀真實的評價，利用信息系統(tǒng)及時反饋各職能部門，以便采取相應(yīng)的控制措施，將風險控制在可承受范圍之內(nèi)。

三、結(jié)論

醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制是醫(yī)院財務(wù)管理的重要組成部分，在醫(yī)院內(nèi)控體系中占有重要地位。建立健全科學(xué)、合理、有效的財務(wù)內(nèi)部控制體系，緊緊圍繞“以預(yù)算為主線、資金管控為核心”的控制主線，使醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制始終貫穿于預(yù)算、貨幣資金、收入、支出、固定資產(chǎn)、庫存物資、工程項目、債權(quán)與債務(wù)等環(huán)節(jié)，形成醫(yī)院各階層共同實施、共同負責、相互監(jiān)督、相互制約、彼此聯(lián)結(jié)的完善的內(nèi)部財務(wù)控制循環(huán)，確保公立醫(yī)院“高效、優(yōu)質(zhì)、低耗”發(fā)展的戰(zhàn)略目標。

參考文獻：

[1]吳海英.公立醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度的現(xiàn)狀與對策[J].現(xiàn)代商業(yè)，2010（08），232-234.

[2]朱胤，劉莉莉.內(nèi)控浪潮[M].光明日報出版社，2015，8，第1版.ISBN 978-7-5112-9097-7.

[3]解曉明，王棟，馬瑞萍.醫(yī)院職位說明與職責管理[M].西安交通大學(xué)出版社，2007，4，第1版.ISBN 978-7-5605-2423-8/R.32.

（作者單位：深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院）