杜海亮，朱耀民，宋平義，宋大為

0 引言

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率和死亡率一直居于女性惡性腫瘤的首位[1]，嚴(yán)重威脅女性健康。全身麻醉下行外科手術(shù)是目前治療乳腺腫瘤的有效且普遍的方法?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)較為明顯的呼吸道并發(fā)癥時，臨床常用霧化吸入療法來減輕患者不適。本研究旨在研究乳腺腫瘤患者術(shù)后霧化吸入治療的影響因素，優(yōu)化診療過程，減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年1月1日至2016年6月30日全身麻醉下行乳腺腫瘤手術(shù)患者2 511例，剔除男性患者44例及女性吸煙患者36例。共2 431例患者資料納入研究。

1.2 研究方法 通過查閱患者臨床資料，統(tǒng)計患者年齡、BMI、ASA分級、術(shù)前呼吸道疾病史[術(shù)前合并慢性氣管炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等呼吸道疾病]高血壓史、糖尿病病史，以及術(shù)中采用氣管插管機(jī)械通氣或喉罩、手術(shù)時間及霧化吸入治療情況。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對各因素進(jìn)行單因素分析，得出有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素，再將這些影響因素納入二分類Logistic回歸分析，得出獨(dú)立危險因素。

2.3.1 試驗設(shè)計與結(jié)果 在單因素試驗的基礎(chǔ)上，運(yùn)用Design-Expert 8.0.5b軟件，以綜合評分為響應(yīng)值，以乙醇體積分?jǐn)?shù)（A）、提取時間（B）和液料比（C，V/m）為因素，采用BBD響應(yīng)面法進(jìn)行3因素3水平試驗。因素與水平見表2，BBD響應(yīng)面試驗設(shè)計與結(jié)果見表3。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析危險因素 對上述因素進(jìn)行χ2檢驗，得出年齡≥65歲、BMI>25 kg/m2、ASA分級、術(shù)前合并呼吸道疾病、高血壓病史、糖尿病病史、氣管插管、手術(shù)時間>2 h是術(shù)后霧化吸入治療的危險因素(P<0.001)。見表1。

ASA健康狀況分級是臨床最常用的麻醉風(fēng)險評估指標(biāo)。本研究中，ASA分級Ⅰ級818例(33.6%)，Ⅱ級1 332例(54.8%)，Ⅲ級281例(11.6%)，沒有更高分級的病例，原因是乳腺腫瘤手術(shù)是擇期手術(shù)，排除了有合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的ASAⅣ級及以上的患者。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，在其他因素保持不變的情況下，ASA分級每升高1級，術(shù)后行霧化吸入治療的風(fēng)險增加1.899倍，說明ASA分級是評估術(shù)后呼吸道并發(fā)癥風(fēng)險的可靠指標(biāo)。因此，ASA分級作為衡量患者基礎(chǔ)身體狀態(tài)的指標(biāo)值得臨床醫(yī)生進(jìn)一步重視。

3 討論

但是,創(chuàng)新是艱難的,需要打破傳統(tǒng)力量形成的惰性,樹立不怕失敗堅持創(chuàng)新的信念,并且要重視智力投入以扶持創(chuàng)新,讓傳統(tǒng)工藝保有旺盛的生命力。創(chuàng)新是一項系統(tǒng)工程,并不局限于技術(shù)和藝術(shù)兩個方面,還與經(jīng)濟(jì)、文化密切相關(guān),例如市場、品牌、手藝制品的高端化和大眾化,以及經(jīng)營機(jī)制、企業(yè)文化等,都屬于創(chuàng)新的范疇。多元文化是大勢所趨,發(fā)展是必然的,文化藝術(shù)也會隨著社會的變化而變化,甚至有可能領(lǐng)先于社會變化。全球化和社會轉(zhuǎn)型是當(dāng)今世界的嬗變特征,傳統(tǒng)工藝的振興也要著眼于這個大背景,有針對性地發(fā)力,只有這樣才能把握住正確的方向,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)。

表1 患者臨床資料及單因素分析結(jié)果(例，%)

表2 二分類Logistic回歸分析結(jié)果

注：*步驟1中輸入的變量：年齡、BMI、ASA分級、呼吸道疾病、高血壓病史、糖尿病病史、喉罩或插管、手術(shù)時間

WHO依據(jù)BMI指數(shù)的值將人體肥胖程度分為：偏瘦(<18.5 kg/m2)、正常(18.5～24.99 kg/m2)、超重(25～29.9 kg/m2)、肥胖(30～34.9 kg/m2)、重度肥胖(35～39.9 kg/m2)、極度肥胖(>40 kg/m2)6個水平。本研究以25 kg/m2為臨界值，將患者分為<25 kg/m2與≥25 kg/m2兩組。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，在其他因素保持不變的情況下，BMI≥25 kg/m2患者較BMI<25 kg/m2患者術(shù)后需霧化吸入治療的風(fēng)險高6.467倍。肥胖患者全身血容量增加，肺組織易充血，順應(yīng)性降低，脂肪堆積限制了胸廓的活動度，導(dǎo)致限制性通氣功能障礙，增加術(shù)后肺部感染風(fēng)險。另外，縱隔脂肪堆積，減少了胸廓活動度，使患者術(shù)后咳嗽能力下降，排痰困難增加，出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的風(fēng)險增加[3]。因此，肥胖成為乳腺外科患者術(shù)后需霧化吸入治療的獨(dú)立危險因素。

本研究結(jié)果顯示，在其他因素保持不變的情況下，年齡≥65歲的患者，術(shù)后需霧化吸入治療的風(fēng)險是年齡<65歲患者的13.66倍。高齡患者生理各系統(tǒng)均有不同程度的退行性改變，機(jī)體儲備、代償能力均明顯下降，手術(shù)耐受性差，術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥，呼吸系統(tǒng)局部防御包括咳嗽和黏液清除能力也隨年齡增加進(jìn)行性下降[2]。全麻術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、排痰困難等術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的風(fēng)險增加。需要通過霧化吸入來緩解上述癥狀。

喉罩自1988年正式應(yīng)用于臨床以來[6]，由于其易于置入和對氣道損傷小，已廣泛應(yīng)用于臨床[7]。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)中采用氣管插管患者術(shù)后需接受霧化吸入治療的風(fēng)險是術(shù)中采用喉罩患者的12.004倍，術(shù)中采用氣管插管是患者術(shù)后需霧化吸入治療的獨(dú)立危險因素。有報道，在乳腺外科手術(shù)中，喉罩較氣管插管有循環(huán)穩(wěn)定、心血管反應(yīng)小、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢[8]。然而，van Esch等[9]最新發(fā)表的Meta分析認(rèn)為，由于各研究采用的喉罩種類不同，如Classic喉罩[10]、Flexible喉罩[11]、Proseal喉罩[12]、supreme喉罩[13]等，選擇喉罩大小的不同及氣囊壓力的不同，以及缺乏對呼吸道并發(fā)癥統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致研究結(jié)果有較大差異，目前尚無明確證據(jù)表明全麻中采用喉罩術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率低于氣管插管。本研究均采用i-gel喉罩，是一次性使用的無套囊食管引流型喉罩。通氣道內(nèi)置牙墊且形狀扁平，可避免軸向旋轉(zhuǎn)，減少對咽喉部的刺激。Park等[14]研究表明，與常用的Proseal喉罩相比，i-gel喉罩術(shù)后喉罩套囊?guī)а?，咽喉痛、吞咽困難等并發(fā)癥明顯減少。這也可能是本研究中采用喉罩的患者術(shù)后霧化吸入治療率低的原因。

2.2 二分類Logistic回歸分析結(jié)果 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素納入二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥65歲、BMI>25 kg/m2、ASA分級、術(shù)前合并呼吸道疾病、氣管插管、手術(shù)時間>2 h是術(shù)后霧化吸入治療的獨(dú)立危險因素。見表2。

乳腺腫瘤手術(shù)包括許多不同的術(shù)式。本研究2 431例患者中，單純?nèi)榉壳谐g(shù)376例，乳腺癌保乳術(shù)154例，乳腺癌改良根治術(shù)154例，乳腺腫物切除術(shù)476例，雙側(cè)乳腺腫瘤手術(shù)107例。但是乳腺手術(shù)患者術(shù)中均為仰臥位，手術(shù)操作范圍局限而表淺，術(shù)式本身并不會直接影響患者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，因此，本研究沒有把術(shù)式納入研究因素。乳腺腫瘤患者術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、排痰困難、咽喉痛等呼吸道并發(fā)癥及肺部并發(fā)癥時，臨床醫(yī)生會常規(guī)開立霧化吸入醫(yī)囑，治療和緩解患者呼吸道不適感。本研究中患者術(shù)后采用單純生理鹽水霧化或鹽酸氨溴索霧化，2次/d。

根據(jù)本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，在其他因素保持不變的情況下，術(shù)前合并有慢性氣管炎、哮喘、COPD等呼吸道疾病的患者術(shù)后需霧化吸入治療的風(fēng)險是術(shù)前無呼吸道疾病患者的2.857倍。術(shù)前合并呼吸道疾病是術(shù)后需霧化吸入治療的獨(dú)立危險因素。有研究表明，術(shù)前合并呼吸道疾病與術(shù)后呼吸道并發(fā)癥及肺部感染的發(fā)生有相關(guān)性[4]。關(guān)于術(shù)前合并糖尿病與高血壓，Logistic回歸分析顯示，OR值95%可信區(qū)間分別為(0.84～1.666)和(0.732～1.273)，因二者OR值95%可信區(qū)間均包含1，尚不認(rèn)為糖尿病與高血壓是乳腺腫瘤患者術(shù)后需霧化吸入治療的獨(dú)立因素。然而以往的研究表明，術(shù)前合并糖尿病會增加外科手術(shù)患者術(shù)后呼吸道及肺部感染的風(fēng)險[5]，與本研究結(jié)果不一致。原因可能是乳腺腫瘤手術(shù)均為擇期手術(shù)，為了加速患者術(shù)后康復(fù)及減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，我院對患者術(shù)前血糖及血壓水平都進(jìn)行了嚴(yán)格的控制，達(dá)到較為理想的水平再行手術(shù)。

（2） FZ/T 82006-2018比 FZ/T 73044-2012在內(nèi)在質(zhì)量方面多要求考核：濕摩擦色牢度、耐光色牢度和洗后外觀。對于一等品，耐汗?jié)n色牢度FZ/T 82006-2018要求更加嚴(yán)格 （高半級）。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時間>2 h是術(shù)后需霧化吸入治療的獨(dú)立危險因素。全麻狀態(tài)下，喉罩對咽喉部的持續(xù)壓迫或氣管插管套囊對氣管黏膜的壓迫所造成的損傷以及機(jī)械通氣肺損傷都會隨著時間的延長而加重。從而增加術(shù)后呼吸道并發(fā)癥及肺部并發(fā)癥的風(fēng)險。臨床實(shí)踐中，術(shù)中冰凍病理結(jié)果等待時間占乳腺外科手術(shù)時間的1/4～1/2，因此，加強(qiáng)科室間協(xié)作，提高外科大夫手術(shù)操作熟練度，可減少手術(shù)時間，減少術(shù)后呼吸道及肺部并發(fā)癥，降低術(shù)后霧化吸入治療使用率，加速患者術(shù)后康復(fù)，提高患者滿意度。

2.2.2 護(hù)理質(zhì)量關(guān)鍵要素控制 第一，患者安全質(zhì)量控制，護(hù)理管理者聚焦重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，對頻發(fā)事件分類先提出控制策略，如高危患者的安全控制，對每位患者入院時壓瘡、跌倒、導(dǎo)管滑脫等高危因素進(jìn)行篩選并采取積極有效的措施降低風(fēng)險。另外建立護(hù)理不良事件報告系統(tǒng)，設(shè)立護(hù)理安全質(zhì)控員，實(shí)時采集患者不安全因素，構(gòu)建患者安全管理屏障。第二，患者服務(wù)質(zhì)量控制，根據(jù)患者需求及護(hù)理工作專業(yè)的要求，制定護(hù)理服務(wù)流程和護(hù)理服務(wù)評價標(biāo)準(zhǔn)，隨時了解患者對護(hù)理工作的建議，掌握患者對護(hù)理服務(wù)的評價結(jié)果，研究護(hù)理服務(wù)失效補(bǔ)救系統(tǒng)，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

影響乳腺腫瘤患者術(shù)后霧化吸入治療的因素諸多，本研究列舉的因素尚不全面，加之本研究是回顧性研究，有一定的局限性，術(shù)者及麻醉醫(yī)生沒有特殊限定，各醫(yī)生經(jīng)驗、臨床技能及醫(yī)療理念有較大差距，并且是單中心臨床研究，代表性有一定缺陷，需要多中心前瞻性研究來進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，高齡、肥胖、ASA分級增加、術(shù)前合并呼吸道疾病、手術(shù)時間>2 h、氣管插管會增加乳腺腫瘤患者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率，增加霧化吸入使用率。全身麻醉中采用喉罩、提高術(shù)者手術(shù)技能及科室間協(xié)同能力縮短手術(shù)時間，可降低患者術(shù)后呼吸道及肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，降低霧化吸入使用率。

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