賈 貝,張紅煜,褚燕琦

0 引言

高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性疾病是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素[1-3]，動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈系統(tǒng)疾病的主要病因，常合并多個(gè)部位大血管的病變。因此,動(dòng)脈系統(tǒng)疾病的患者常常合并高血壓、糖尿病、高血脂等慢性疾病，用藥復(fù)雜，患者在入院過(guò)程中，存在醫(yī)療場(chǎng)景的轉(zhuǎn)化，如果溝通不暢，容易出現(xiàn)用藥不連續(xù)，甚至用藥錯(cuò)誤，目前臨床上為避免以上用藥風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，常采用的方法為對(duì)患者進(jìn)行藥物重整(Medication reconciliation)[4-5]，發(fā)現(xiàn)存在的用藥問(wèn)題，并進(jìn)行干預(yù)。

關(guān)于藥物重整，衛(wèi)生保健組織認(rèn)證聯(lián)合會(huì)(the Joint Commission on Accreditation of Heahhcare Organizations)將其定義為[6]：在患者入院后，獲得其完整準(zhǔn)確的院外用藥清單，包括藥品名稱(chēng)、劑量、頻次及給藥途徑等，與新開(kāi)具的醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)比，保證患者用藥的連續(xù)性，患者的用藥不僅包括處方藥，還包括非處方藥、中藥、保健品等。對(duì)于藥物重整收集到的信息，我們還需要運(yùn)用一些評(píng)價(jià)工具來(lái)進(jìn)行正確的評(píng)價(jià)，才能達(dá)到優(yōu)化藥物治療的目的。1990年,Strand等[7]給出了藥物治療相關(guān)問(wèn)題(Medication-Related Problems,MRP)的定義，并完善了相關(guān)分類(lèi)。2008年,愛(ài)爾蘭科克大學(xué)組織專(zhuān)家制定了老年人不適當(dāng)處方篩查工具(Screening Tool of Older Persons′Prescriptions,STOPP)和老年人處方遺漏篩查工具(Screening Tool to Alert to Right Treatment,START)，被全球多個(gè)國(guó)家用于篩查和評(píng)價(jià)老年人的不適當(dāng)用藥[8-10]。

本文通過(guò)對(duì)動(dòng)脈系統(tǒng)疾病患者進(jìn)行藥物重整，利用相關(guān)評(píng)價(jià)工具，以期發(fā)現(xiàn)既往藥物治療中的不適當(dāng)用藥，并對(duì)入院后的醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，以保證患者藥物治療的連續(xù)性及合理性，提高合理用藥水平。

1 研究對(duì)象

2017年11月15日-12月14日血管外科新住院并且診斷為動(dòng)脈相關(guān)疾病的患者，排除無(wú)法獲取相關(guān)用藥史的患者。共有101例患者納入研究，男71例，女30例?；颊吣挲g36～92(66.9±9.8)歲，65歲以上老年患者56例。

2 研究方法

2.1 收集用藥信息 在患者住院的第2天，分別收集患者既往藥物治療情況和住院后24 h內(nèi)的藥物治療清單，包括藥品名稱(chēng)、劑量和使用方法、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及在用藥過(guò)程中是否發(fā)生藥品不良反應(yīng)等情況。

2.2 分析用藥信息 ①對(duì)所有的患者：根據(jù)疾病指南分析、比較既往藥物治療和目前住院用藥的差異及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。②對(duì)年齡>65歲的患者：使用START/STOPP標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行潛在不適當(dāng)用藥評(píng)估。③對(duì)以上過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)生溝通并進(jìn)行干預(yù)。

3 結(jié)果

3.1 患者一般情況 納入研究的101例患者中，主要診斷如下：下肢動(dòng)脈相關(guān)疾病49例、主動(dòng)脈疾病5例、頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈疾病34例、鎖骨下動(dòng)脈疾病11例、腎動(dòng)脈疾病2例。其中合并疾病0～7(2.0±1.3)種，主要合并疾病情況如下：高血壓70例(69.3%)，其中高同型半胱氨酸血癥(Hcy>10 μmol/L)高血壓53例(52.5%)，糖尿病50例(49.5%)，高脂血癥40例(39.6%)。患者入院前服用西藥品種數(shù)0～12(4.5±2.6)種。服用中藥患者41例(40.6%)，服用保健品患者22例(21.8%)?；颊呷朐簳r(shí)，服用藥物治療的高血壓患者68例，其中入院血壓未達(dá)標(biāo)的19例(27.9%)；否認(rèn)高血壓的31例患者中，有2例血壓不能達(dá)標(biāo)；服用藥物治療的糖尿病患者47例，其中入院血糖未達(dá)標(biāo)的21例(44.7%)，否認(rèn)糖尿病的51例患者中，有2例血糖不能達(dá)標(biāo)；服用藥物治療的高脂血癥患者37例，其中入院低密度脂蛋白未達(dá)標(biāo)的11例(29.7%)，否認(rèn)高脂血癥的61例患者中，進(jìn)行降脂藥物治療的31例，入院低密度脂蛋白全部達(dá)標(biāo)，未進(jìn)行降脂藥物治療的30例，有3例低密度脂蛋白未達(dá)標(biāo)。

3.2 藥物問(wèn)診與患者入院用藥醫(yī)囑分析 經(jīng)過(guò)對(duì)患者或家屬的藥學(xué)問(wèn)診，共收集到101例患者的既往用藥醫(yī)囑數(shù)455條，相應(yīng)的問(wèn)診結(jié)果也提示，有11例患者存在病例中沒(méi)有記錄的藥品不良反應(yīng)史，其中使用抗血小板藥物致出血2例，使用胰島素導(dǎo)致低血糖2例，服用阿司匹林導(dǎo)致燒心癥狀3例，他汀類(lèi)藥物致肌肉痛1例，藥物致轉(zhuǎn)氨酶升高1例、過(guò)敏1例、頭暈1例，有34例患者病例中沒(méi)有記錄既往用藥，有6例患者既往用藥劑量與病例醫(yī)囑記錄不一致。

對(duì)收集到的455條醫(yī)囑按照藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)指南進(jìn)行詳細(xì)分析，結(jié)合患者入院相關(guān)檢查結(jié)果，對(duì)照慢病管理相關(guān)文獻(xiàn)所定義的MRP，認(rèn)為其中44條醫(yī)囑存在藥物治療相關(guān)問(wèn)題，43條問(wèn)題醫(yī)囑的具體分類(lèi)見(jiàn)表1，還有1條問(wèn)題醫(yī)囑為患者錯(cuò)誤理解入院通知中關(guān)于術(shù)前停藥的描述，而擅自停用降脂藥物導(dǎo)致血脂控制不佳。

表1 44條用藥問(wèn)題列表

針對(duì)納入研究的56例65歲以上老年患者，使用老年人合理用藥指導(dǎo)工具STOPP和START用藥審核提示表進(jìn)行既往不適當(dāng)用藥的篩查。在56例患者中，有37例(66.1%)存在潛在不適當(dāng)用藥，潛在不適當(dāng)用藥共計(jì)66例次，占全部醫(yī)囑的14.5%。其中有1例患者同時(shí)存在4種潛在不適當(dāng)用藥問(wèn)題，具體問(wèn)題分布見(jiàn)表2。

表2 56例老年患者STOPP/START篩選潛在不適當(dāng)用藥情況

STOPP標(biāo)準(zhǔn)篩選出現(xiàn)頻率最高的不適當(dāng)用藥為伴有出血性疾病者使用阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫、華法林(出血高風(fēng)險(xiǎn))；START標(biāo)準(zhǔn)提示處方遺漏頻度最高的是2型糖尿病患者(無(wú)腎功能損傷：eGFR <50 ml/min)未接受二甲雙胍治療，具體篩查結(jié)果見(jiàn)表3。

3.3 入院24 h內(nèi)醫(yī)囑分析 患者入院24 h開(kāi)具的藥物品種數(shù)為1～19(8.1±2.9)種，共開(kāi)具醫(yī)囑數(shù)816條，藥師審核24 h內(nèi)醫(yī)囑并進(jìn)行干預(yù)共35例次。具體用藥問(wèn)題見(jiàn)表4。

表3 STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)篩選的不適當(dāng)用藥列表

表4 干預(yù)醫(yī)囑用藥問(wèn)題分類(lèi)

干預(yù)成功的醫(yī)囑中，有8例次為醫(yī)生在患者入院后沒(méi)有及時(shí)開(kāi)具相應(yīng)治療藥物，3例次為入院后繼續(xù)沿用患者既往存在的不適當(dāng)醫(yī)囑。

4 討論

對(duì)患者進(jìn)行藥物重整可以完整收集既往用藥史及藥品不良反應(yīng)史，避免患者在醫(yī)療環(huán)境轉(zhuǎn)換過(guò)程中出現(xiàn)用藥遺漏導(dǎo)致用藥偏差。另外，通過(guò)對(duì)藥物重整收集到的患者用藥清單進(jìn)行用藥合理性的評(píng)估和篩查，可以發(fā)現(xiàn)一些潛在不適當(dāng)用藥，幫助臨床藥師更好地加強(qiáng)臨床用藥的監(jiān)管和干預(yù)，促進(jìn)患者合理用藥。

通過(guò)藥物重整的結(jié)果與醫(yī)生的問(wèn)診對(duì)比發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在問(wèn)診時(shí)容易遺漏非主要治療藥物，如止痛、抑酸等藥物；還容易遺漏患者的輔助用藥，如補(bǔ)鈣、補(bǔ)鐵、抗過(guò)敏等藥物。也容易遺漏藥品不良反應(yīng)史，如有5例患者存在使用抗血小板藥物出現(xiàn)便血、燒心等不良反應(yīng)，在病例中都沒(méi)有記錄。這可能與醫(yī)生更關(guān)心患者的主要疾病的治療情況有關(guān)，而忽略了其他用藥，尤其是藥品不良反應(yīng)。此外，醫(yī)生對(duì)一些藥品劑量規(guī)格的不熟悉，也導(dǎo)致了問(wèn)診結(jié)果的差異，如二甲雙胍具有多種規(guī)格，而醫(yī)生由于沒(méi)有仔細(xì)詢(xún)問(wèn)，導(dǎo)致病例記載的服用劑量與實(shí)際不符。

對(duì)患者既往用藥進(jìn)行詳細(xì)分析，發(fā)現(xiàn)存在的主要問(wèn)題為出現(xiàn)了與劑量無(wú)關(guān)的不良反應(yīng)，共13例，占所有問(wèn)題的29.5%。多數(shù)患者并不知道出現(xiàn)了藥品不良反應(yīng)，因而沒(méi)能采取相應(yīng)的干預(yù)措施。如：很多患者長(zhǎng)期服用阿司匹林，入院檢查便潛血陽(yáng)性，只有個(gè)別患者自己認(rèn)識(shí)到了是藥品不良反應(yīng)，采取了對(duì)癥治療措施。

用藥依從性差也是藥物治療中存在的一大問(wèn)題，擅自停藥、忘記吃藥等問(wèn)題都導(dǎo)致了患者相應(yīng)疾病的控制不佳。

本研究中使用STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)對(duì)老年患者既往用藥合理性進(jìn)行篩查，有助于臨床藥師發(fā)現(xiàn)潛在的不適當(dāng)用藥。盡管STOPP/START在制定的過(guò)程中已盡力確保所列出的可能不適當(dāng)?shù)奶幏綐?biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確且有據(jù)可依，但要考慮到臨床治療的復(fù)雜性，以及某些標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)基礎(chǔ)可能會(huì)發(fā)生變化。此外，外科患者因?yàn)樯婕笆中g(shù)相關(guān)問(wèn)題，許多非必須的治療藥物也會(huì)停止使用，因此，臨床藥師在對(duì)不適當(dāng)處方進(jìn)行干預(yù)時(shí)，不僅要充分與醫(yī)生溝通，了解醫(yī)生的想法，還需要提供充足的臨床證據(jù)來(lái)支撐自己的觀點(diǎn)。

針對(duì)發(fā)現(xiàn)的藥物治療問(wèn)題，對(duì)照入院24 h的醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)成功率74.3%。其中部分不適宜用藥問(wèn)題在患者入院之前即存在，導(dǎo)致入院后沿用了原來(lái)的用藥方案。如：某患者既往服用卡托普利12.5 mg qd控制血壓，血壓不達(dá)標(biāo)，入院后醫(yī)生仍然延續(xù)該治療方案。考慮到卡托普利半衰期短，藥師建議3次/d服藥或改用長(zhǎng)效ACEI制劑控制血壓，醫(yī)生將患者降壓藥物改為福辛普利10 mg qd，患者得到了有效控制。

外科介入手術(shù)治療動(dòng)脈血管相關(guān)疾病時(shí)，通常會(huì)注射造影劑，而造影劑均為高滲性液體，主要通過(guò)腎臟排泄，短時(shí)間注射大量造影劑，可致可逆性腎小管損害，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生急性腎功能衰竭[11-12]。二甲雙胍作為2型糖尿病的首選藥物，主要由腎臟排泄。由于擔(dān)心造影劑導(dǎo)致的腎損害，引起二甲雙胍的蓄積進(jìn)而產(chǎn)生相關(guān)不良反應(yīng)，因此，對(duì)于服用二甲雙胍控制血糖的糖尿病患者，在手術(shù)前后應(yīng)全部停用該藥，避免相應(yīng)用藥風(fēng)險(xiǎn)。本研究中共有19例患者既往服用二甲雙胍控制血糖，其中有2例患者采用二甲雙胍單藥治療，對(duì)于這部分患者，藥師應(yīng)該更加關(guān)注其降糖方案的調(diào)整，通常會(huì)加用胰島素治療，對(duì)于沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行降糖方案調(diào)整的患者，藥師應(yīng)及時(shí)予以干預(yù)。

我國(guó)高血壓患者中，高同型半胱氨酸比例較高，本研究中比例達(dá)76%(53/70)。研究表明，高血壓合并高同型半胱氨酸可能是導(dǎo)致卒中事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13-15]，二者可協(xié)同增加發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]?？刂聘咄桶腚装彼嵝透哐獕海纫档脱獕?，也要降低同型半胱氨酸，在改善生活方式的同時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行積極的藥物治療[18-20]。相關(guān)研究表明，適當(dāng)補(bǔ)充葉酸可使血中同型半胱氨酸濃度降低23%[21]，可使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降18%[22]，相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)也推薦患者在生活方式上應(yīng)盡可能多地?cái)z入富含葉酸的食物[23-24]，在降壓治療的基礎(chǔ)上推薦每日補(bǔ)充葉酸0.8 mg，達(dá)到最佳的降低同型半胱氨酸的作用[25]。本研究中53例高同型半胱氨酸高血壓患者中，只有6例患者沿用了之前葉酸治療。臨床藥師可以對(duì)這部分患者進(jìn)行宣教，鼓勵(lì)其多食用富含葉酸的食物，也可與醫(yī)生探討是否有必要進(jìn)行藥物治療。

此外，藥物重整也是臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的一個(gè)重要方面，通過(guò)藥物重整可以與患者進(jìn)行良好的溝通，在了解患者用藥問(wèn)題的同時(shí)，也為后續(xù)開(kāi)展患者用藥教育打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

總之，對(duì)于動(dòng)脈系統(tǒng)相關(guān)疾病患者，藥物重整服務(wù)可以在發(fā)現(xiàn)潛在不適當(dāng)用藥、保證安全用藥等方面發(fā)揮重要作用，STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)是臨床藥師用來(lái)評(píng)價(jià)潛在不適當(dāng)用藥的有利工具，使臨床藥師能夠更好地參與臨床工作，保證患者合理用藥。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李玉林.病理學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2016:130-131.

[2] Hartge MM,Kintscher U,Unger T.Endothelial dysfunction and its role in diabetic vascular disease [J].Endocrinol Metab Clin North Am,2006,35(3):551-560.

[3] 吳先杰,王永霞.動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生機(jī)制研究現(xiàn)狀及思路[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2012，26(7):629-631.

[4] 曾平,閆雪蓮,朱鳴雷,等.老年人藥物重整的應(yīng)用效果分析[J].中華老年多器官疾病雜志，2016，15(8):575-578.

[5] 徐姍姍,趙環(huán)宇,李荔,等.臨床藥師開(kāi)展藥物重整服務(wù)在防范用藥差錯(cuò)中的作用與實(shí)踐[J].實(shí)用藥物與臨床，2015，18(6):709-711.

[6] 劉瑩,崔向麗,劉麗宏.國(guó)內(nèi)外藥物重整研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2015，50(24):2099-2102.

[7] Strand LM,Morley PC,Cipolle RJ,et al.Drug-related problems:their structure and function[J].DICP,1990,24(11):1093-1097.

[8] O′Mahony D,Gallagher P,Ryan C,et al.STOPP & START criteria:a new approach to detecting potentially inappropriate prescribing in old age[J].Eur Geriatric Med,2010,1(1):45-51.

[9] 葉飛強(qiáng),鐘黛云,張勇,等.2014 年老年科住院患者潛在不適當(dāng)用藥[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2017，36(7):809-812.

[10]李影影,嚴(yán)明,王燁.老年人合理用藥指導(dǎo)工具STOPP和START用藥審核提示表簡(jiǎn)介[J].中國(guó)藥師,2015，18(1):145-148.

[11]王明秋,李香玲.造影劑急性腎損傷新型早期診斷標(biāo)志物的研究現(xiàn)狀[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(18):3103-3105.

[12]Briguori C,Airoldi F, Morici N,et al.New pharmacological protocols to prevent or reduce contrast media nephropathy[J].Minerva Cardioangiol，2005，53(1):49-58.

[13]劉華慧.甲鈷胺治療老年腦梗死伴高同型半胱氨酸血癥及卒中后抑郁的臨床效果[J].中國(guó)醫(yī)藥,2017,12(11):1652-1655.

[14]張玉杰,李淑娟,關(guān)明,等.高同型半胱氨酸型高血壓與急性腦梗死的相關(guān)性分析[J].中國(guó)腦血管病雜志，2011，8(12):737-640.

[15]呂續(xù)成,洪斌.伴高同型半胱氨酸血癥原發(fā)性高血壓的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥,2017,12(4):624-627.

[16]陳烜,李偉榮,石磊.尤瑞克林治療急性缺血性卒中的臨床療效及對(duì)同型半胱氨酸水平的影響[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2016,7(3):31-33.

[17]江梅,狄長(zhǎng)春,和占華,等.同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12、血清鐵蛋白水平與腦梗死的關(guān)系[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2016,37(2):174-177.

[18]倉(cāng)沈元.腦卒中患者同型半胱氨酸、血脂、D-二聚體水平與葉酸干預(yù)效果的關(guān)系[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2016,31(11):941-943.

[19]周綺,余振球,吉慶偉.原發(fā)性高血壓患者血漿同型半胱氨酸水平與24小時(shí)血壓變異性的關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)藥,2017,12(6):827-830.

[20]韓鈺,吳航.不同劑量葉酸對(duì)老年高同型半胱氨酸血癥患者的療效比較[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2016,8(7):872-874.

[21]何莉,陳明.高同型半胱氨酸血癥與高血壓病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2015，36(3):283-287.

[22]Wang X,Qin X,Demirtas H,et al.Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention:a meta-analysis[J].Lancet，2007，369(9576):1876-1882.

[23]邢蕊,唐愷.葉酸對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者同型半胱氨酸酶影響[J].臨床軍醫(yī)雜志,2017,45(5):531-533.

[24]高霞,謝偉,郭雪峰,等.葉酸干預(yù)H型高血壓患者血漿同型半胱氨酸及動(dòng)脈硬化的療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2017,33(16):2754-2756.

[25]李建平,盧新政,霍勇,等.H型高血壓診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)[J].中華高血壓雜志，2016，24(2):123-127.