趙彥標 高超 王宏昭

(天津市海濱人民醫(yī)院，天津 300280)

顱腦外傷是急診科常見的外傷急癥，其病情較重，伴多臟器損傷。有文獻報道[1-2]，部分顱腦外傷患者易出現(xiàn)中樞性呼吸抑制、咽反射敏感度降低，從而出現(xiàn)嚴重的呼吸困難，氧飽和度持續(xù)性下降。臨床常采用機械通氣輔助治療，可有效提高患者治愈率。近年機械通氣在危重癥患者中使用率逐漸升高[3-4]。對于顱腦外傷伴氧飽和度持續(xù)下降者，機械通氣是最佳選擇，由于為侵入性操作，易并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺部感染而延緩患者的康復進程，甚至并發(fā)嚴重細菌感染危及生命。因此，如何更好地避免發(fā)生機械通氣相關(guān)性肺部感染，是近些年來研究的重點[5-7]。由于顱腦外傷機械通氣患者發(fā)生肺部感染是較為嚴重的并發(fā)癥，未病先防比發(fā)病治療更為重要，故我院針對2014年1月1日～2016年1月1日收治的317例重型顱腦外傷并在NICU使用呼吸機行機械通氣的患者展開研究，系統(tǒng)性探討發(fā)生機械性通氣相關(guān)的肺部感染病原學特點及相關(guān)因素，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年1月1日～2016年1月1日醫(yī)院收治的317例重型顱腦外傷并在NICU使用呼吸機機械通氣的患者作為研究對象，根據(jù)是否并發(fā)肺部感染，分為感染組(139例)和未感染組(178例)。此次研究開展前取得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會討論審批，且與患者及家屬充分講明研究目的，獲得其知情并簽訂參與同意書。收集所有患者的一般臨床資料，發(fā)現(xiàn)在男女比例、疾病病程、年齡構(gòu)成、體重指數(shù)上均無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較 Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups

1.2 納入及排除標準 納入標準：①明確的顱腦外傷史。②PaO2持續(xù)下降，具有使用機械通氣的指證。③感染組符合中華醫(yī)學會2002年指定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》。排除標準：①治療前存在感染。②無嚴重肝腎功能受損。③無精神類疾患。

1.3 方法

1.3.1 人工氣道的氣道管理與肺保護 ①采用半臥位。②床邊攝片了解插管的深度，固定氣管插管位置，防止脫出或移位。③保持呼吸道通暢：定時肺部理療，適時吸痰，根據(jù)痰液的性質(zhì)，滴入濕化液，嚴格無菌操作。④口腔護理。⑤放置胃管減壓管。⑥合理使用抗菌藥物、黏液溶解劑、支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素等。

1.3.2 研究方法 對所有患者行抽痰培養(yǎng)送檢，采用全自動細菌鑒定儀進行病原菌鑒定，細菌感染陽性標準為連續(xù)兩次培養(yǎng)出同一病原菌。收集并比較臨床資料，如吸痰次數(shù)、年齡、發(fā)生誤吸、留置胃管、預防性使用抗生素、治療前白蛋白水平及機械通氣時間情況等，探討導致顱腦外傷機械通氣患者發(fā)生肺部感染的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.5軟件對數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學分析。多因素分析行l(wèi)ogistic回歸分析。在單因素分析中，對計量資料采用t檢驗，對等級資料采用秩和檢驗，對計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)的病原菌及構(gòu)成比情況 感染組痰培養(yǎng)共發(fā)現(xiàn)病原菌211株，以革蘭氏陰性菌中鮑曼不動桿菌及革蘭氏陽性菌中金黃色葡萄球菌所占較多，分別為21.80%、14.69%，見表2。

表2感染組痰培養(yǎng)病原菌及構(gòu)成比

Table2Thepathogenandcompositionratioofinfectionbysputumculture

病原菌株數(shù)構(gòu)成比革蘭氏陽性菌40.76 肺炎鏈球菌188.53 表皮葡萄球菌104.74 產(chǎn)氣莢膜桿菌146.64 金黃色葡萄球菌3114.69 鏈球菌136.16革蘭氏陰性菌59.23 肺炎克雷伯菌167.58 銅綠假單胞菌2411.37 鮑曼不動桿菌4621.80 陰溝腸桿菌188.53 大腸埃希菌219.95

2.2 鮑曼不動桿菌及金黃色葡萄球菌耐藥性分析

鮑曼不動桿菌對頭孢噻圬、頭孢唑林具有較強耐藥性，而對美羅培南、左氧氟沙星、亞胺培南、復方新諾明具有較好的敏感性；金黃色葡萄球菌對四環(huán)素、頭孢曲松具有較強的耐藥性，對萬古霉素、替考拉寧具有較強敏感性，見表3、表4。

表3鮑曼不動桿菌的耐藥性分析

Table3AnalysisofdrugresistanceofAcinetobacterbaumannii

抗菌藥物鮑曼不動桿菌株數(shù)耐藥率(×10-2)頭孢西丁1430.43復方新諾明24.35左氧氟沙星12.17頭孢哌酮舒巴坦817.39頭孢曲松1430.43美羅培南12.17頭孢唑林2860.87阿莫西林1634.78頭孢噻圬3065.22亞胺培南00.00

2.3 對感染組行獨立危險因素分析 通過logistic分析，吸痰次數(shù)、年齡、發(fā)生誤吸、留置胃管、預防性使用抗菌藥物、治療前白蛋白水平及機械通氣時間均是顱腦外傷機械通氣患者發(fā)生肺部感染的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

2.4 兩組患者發(fā)生肺部感染的相關(guān)因素分析 發(fā)現(xiàn)吸痰次數(shù)、年齡、發(fā)生誤吸、留置胃管、預防性使用抗菌藥物、治療前白蛋白水平及機械通氣時間均是導致顱腦外傷機械通氣后發(fā)生肺部感染的相關(guān)因素(P<0.05)，見表6。

表4 金黃色葡萄球菌的耐藥性分析 Table 4 Analysis of drug resistance of Staphylococcus aureus

表5 對感染組行獨立危險因素顯示 Table 5 Independent risk factors for infection

表6 兩組發(fā)生肺部感染的相關(guān)因素顯示[n(×10-2)] Table 6 Analysis of the related factors of pulmonary infection in both groups

3 討論

顱腦外傷患者合并呼吸功能下降時臨床常采用機械通氣替代患者原有的自主通氣功能，可以顯著改善重癥患者的呼吸并糾正機體缺氧狀況[8-9]。機械通氣屬于侵入性操作，因呼氣末正壓通氣，在形成與肺泡內(nèi)壓力差的同時，還會破壞其自身的自然防御體系而導致呼吸機相關(guān)性通氣[10]。分析原因具體如下：①顱腦外傷患者易合并顱腦損傷，致使咽反射減弱，從而易發(fā)生誤吸所致的肺部感染[11]。②機械通氣會機械破壞患者支氣管粘膜上皮細胞，損傷氣管粘膜纖毛運動能力。③氣體未經(jīng)過肺的“正常”濕化、過濾而直接進入肺泡，增加了細菌“趁機”感染的機率[12-13]。機械通氣導致的肺部感染發(fā)生率達11%～67%，當沒有正確、及時給予處理，其病死率高達31～60%，故顱腦外傷機械通氣合并肺部感染時應(yīng)引起足夠的重視[14]。

在本次研究明確常見機械通氣性肺部感染的病原菌，有利于幫助臨床選擇抗菌藥物，提高治療效果。Solobiukova N[15]等研究較為一致與本研究通過對比所有患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)吸痰次數(shù)、年齡、發(fā)生誤吸、留置胃管、預防性使用抗生素、治療前白蛋白水平及機械通氣時間均是顱腦外傷機械通氣患者發(fā)生肺部感染的獨立危險因素，其原因為：①吸痰次數(shù)：由于機械通氣的長期使用，患者容易產(chǎn)生更多的痰液。痰液是細菌滋生的重要培養(yǎng)基，及時清除氣道內(nèi)痰液是對減少細菌感染的重要預防措施[16]。②年齡：年齡較大者，自身器官功能明顯發(fā)生衰退，抗感染及免疫能力顯著降低，呼吸道的防御功能較差，易并發(fā)肺部感染。有相關(guān)研究報道稱[17～18]，年齡>60歲，合并顱腦外傷者發(fā)生肺部感染高達34%。③誤吸：當胃內(nèi)容物反流進入氣管內(nèi)，酸性物質(zhì)會對肺組織產(chǎn)生較大的損害，且胃內(nèi)細菌會加重此損傷。④留置胃管：與機械通氣均是侵入性操作，均有損傷粘膜的可能，外界病原菌進入肺部的機會增多，從而有利于細菌繁殖[19]。⑤治療前白蛋白水平：蛋白質(zhì)是組成機體抗體的主要成分，參與體液免疫，具有殺滅細菌的防御功能，蛋白降低，相對應(yīng)的抗體便會減少，故應(yīng)實時監(jiān)測患者血清白蛋白水平，必要時輸注白蛋白[20]。⑥預防性使用抗菌藥物：明確肺部感染常見的病原菌，合理針對性使用預防性抗菌藥物，有利于提高機體對細菌的抵抗能力。故在顱腦外傷機械通氣的患者治療中，應(yīng)更加注意患者以上存在的危險因素，盡早采取相應(yīng)解決措施。

4 結(jié)論

顱腦外傷治療中，機械通氣患者發(fā)生肺部感染較為常見，吸痰次數(shù)、年齡、發(fā)生誤吸、留置胃管、預防性使用抗菌藥物、治療前白蛋白水平及機械通氣時間均為其發(fā)生的獨立危險因素，故在臨床應(yīng)格外關(guān)注并及時對癥處理。根據(jù)顱腦外傷機械通氣患者發(fā)生肺部感染的病原學特點，提供有針對性的抗菌藥物治療，有助于患者的治療和疾病康復。

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